都市快报 记者 金晶 通讯员 王蕊

每年的10月是世界乳腺癌防治宣传月，旨在宣传乳腺疾病防控的相关知识，提高大众对乳腺癌的认识，以及早发现早治疗的重要性。

都市快报邀请了浙江大学医学院附属第一医院乳腺疾病诊治中心主任傅佩芬主任医师、肖于的主刀医生浙大一院乳腺疾病诊治中心刘小蕉主任医师、刘彧副主任医师；以及浙大一院精神卫生科副主任胡少华主任医师，就乳腺癌的早期信号、筛查、预防、治疗方案选择、心理、家庭关系处理等，结合肖于的治疗康复经过，进行深入的解读，希望带给更多人关于乳腺癌防治的参考，也给正处于乳腺癌“煎熬”中的女性一些鼓励和启发。

傅佩芬：浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员、浙江大学医学院附属第一医院乳腺疾病诊治中心主任

刘小蕉：浙江大学医学院附属第一医院乳腺疾病诊治中心主任医师、肖于的主刀医生

刘彧：浙江大学医学院附属第一医院乳腺疾病诊治中心副主任医师

胡少华：中国医师协会精神科医师分会精准医疗专委会副主任委员、浙江大学医学院附属第一医院精神卫生科副主任

1、乳腺癌的5个前兆

1． 乳腺发现肿块。很多患者会在无意之间发现自己的胸部有肿块，但是却不在意，大家一定要重视。（事实上，肖于在体检前一段时间就已摸到自己乳房有肿块，并且偶尔有刺痛，但她当时并没有当回事。直到体检外科检查中，被发现胸部有肿块，B超检查、经穿刺确诊乳腺癌。）

2． 乳头有血性溢液。当发现乳头出现血性溢液，要警惕患乳腺癌的风险，及时找专科医生检查。

3． 乳房表面皮肤发生改变。最为常见的是乳房表面皮肤有橘皮样的改变，出现一个像小酒窝的凹陷。

4． 乳头和乳晕会有异常。乳头乳晕湿疹样改变，如果乳腺癌位于或接近乳头的深处，就会引起乳头回缩，如果离得较远，就有可能出现抬高或回缩情况。

5． 腋窝淋巴结肿大：基本上25%的乳腺癌患者有腋窝淋巴结转移情况。

2、月经后的7-14天自检最好

傅佩芬：乳房的自我检查最好是在月经后的7-14天。此时体内的雌激素对乳房的影响最小，疾病最容易被发现。

3、5类人属于乳腺癌高危人群

1.有明显的乳腺癌遗传倾向者，即家族中有相关疾病者；

2.明确有BRCA基因突变的；

3.从未生育哺乳过的、月经初潮早（12岁前来月经的）、停经迟（55岁以后才绝经的）；

4.曾经做过胸部放疗的；

5.饮食不健康，经常吃高脂高热量食品，或情绪长期处于焦虑抑郁，以及长期雌激素替代治疗的。

4、乳腺癌早期筛查很重要

刘彧：早期乳腺癌的五年生存率可达90%以上，因此早期筛查相当重要。通过有效、简便、经济的筛查，可以早期发现、早期诊断及早期治疗，最终目的是降低乳腺癌患者的死亡率。这其中，钼靶、乳腺B超是乳腺癌的重要筛查手段。

40岁以上女性，没有乳腺癌高危因素的，建议每年做1-2次的乳腺B超检查，或每隔1-2年做一次钼靶检查。但如果有乳腺癌、卵巢癌家族史等乳腺癌高危人群，除了选择常规的乳腺B超和钼靶检查，乳腺核磁共振也是比较好的选择，可以在医生的指导下选择。

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5、保乳手术还是切乳手术？

傅佩芬：乳腺癌手术的治疗方式有很多，大致可以分为两类，即保乳手术和全切手术。保乳手术是指切除乳腺内的肿块和部分乳腺腺体，但保留完整或大部分乳房。而全切手术，顾名思义，就是采用乳房切除术，同时针对不同患者的需求，在切除的同时（术中）就进行乳房修复与重建（即刻重建），或在术后，择期进行乳房重建（延期重建）。

如果可能，切乳患者应尽量在切除乳房的同时重建乳房，以恢复女性自信。

6、什么样的患者可以保乳？

什么样的患者只能切乳？

傅佩芬：目前来说，保乳手术是乳腺癌手术治疗的首选方式。既根治了肿瘤，又保留了患者的乳房形态，使得患者在身体和心理上获得很好的治疗。当然，保乳手术并不仅仅是挖出乳房肿块，它首先要保证切除的范围周边的病理检查是阴性的，同时手术后患者能够接受标准的放疗以及乳腺癌全身治疗。

但不是所有的患者都适合保乳手术。哪些病人不适合？

1.肿瘤范围比较大，肿瘤占据乳房比较大的比例。当医生评判局部切除会严重影响外观时，就不能保乳。

2.肿瘤的分布是多灶性，多中心性的，简单来说，就是一个乳房里有好几个肿块，可能也不能保乳。

3.因为某种身体情况而不能接受术后放疗的。因为保乳手术后，为防止复发转移，必须要接受放疗。保乳手术加放疗的治疗效果等同于切乳手术。

7、是否保乳，病人的意愿是第一位的

刘小蕉：是否保乳，首先要把病人的意愿放在第一位，和患者的沟通很重要。有的患者恐癌，每天想着会不会复发转移，这类患者就不合适保乳。

肖于当时是左乳导管癌2级，但是病理类型是luminal B型，需要化疗。幸运的是，手术过程中，她的切缘是阴性，可以保乳。给她制定的治疗就是手术、化疗、放疗、内分泌治疗。

8、乳房重建技术利远大于弊

乳房重建，即“乳房再造”，是指通过手术帮助失去乳房的人再造一个新的乳房。目前，乳房重建有3种方式：假体植入、自体皮瓣重建（包括背阔肌皮瓣乳房重建，横行腹直肌皮瓣乳房重建，腹壁下血管穿支皮瓣乳房重建，以及比较少见的臀大肌皮瓣乳房重建等）以及自体重建联合假体植入。

从手术形式上来讲，乳房重建分为即刻重建和延期重建。

即刻重建，是指在乳房切除的同时，完成了乳房的重建。也就是在乳腺癌根治术后立刻重建乳房，和手术治疗同时进行。目前，大部分乳腺癌患者在手术切除乳房时可以同时开始重建工作，一台手术结束，乳房切除和乳房重建同时完成。此外，有些患者切除乳房时可以保留乳房和乳头，在乳房重建上难度和耗时会减少。

即刻重建的好处是，病人在心理上没有丢失乳房的过程，同时重建后的乳房外观也不错。同时，即刻重建的乳房残留组织顺应性好，可以最大限度地保留乳腺美学元素，以达到最佳的美学效果。

而缺点则在于，因为是重新塑造一个乳房，在塑造过程中，可能会出现和原先的乳房有一定程度的不对称，同时，也可能因为重建手术过程中出现一些并发症，康复时间比普通的切乳手术时间相对长一些。

延期重建，一般是在乳腺癌术后择期（一般在手术1年后，或放疗后半年至1年最有）再进行乳房重建手术。手术难度比即刻重建大，往往需要分多次做。先做一个乳房的整体样子，过3到6个月再做乳头，半年后对乳头进行纹身，做到逼真，整个过程往往耗时1年左右。目前，要求乳房重建的患者越来越多。

傅佩芬主任有个老病人，没重建乳房之前，经常给她发微信，说三四年没出门参加社交活动，觉得一出门社交，别人总会盯着她的胸部看。后来，做了乳房重建后，信心大增，朋友圈里都是她出去旅游或和姐妹们参加聚会的照片，心态完全不一样了。

延期重建的坏处是，患者会经历几年失去乳房的痛苦，同时要经历再次手术的创伤。而延期重建的好处，可以避免放疗对重建乳房的不利影响。

傅佩芬说，乳房重建，“利远大于弊”。首先，对于女性乳腺癌患者来说，拥有一个完整的乳房，就像拥有了“第二次生命”，心理上，她们原先因失去乳房的自卑、焦虑、抑郁情绪可以得到缓解；生理上，也能增加夫妻生活的质量。从长远来看，对婚姻、家庭幸福都是有利的。

其次，乳房重建，并不会像大家担心的那样，导致乳腺癌复发，也不会影响后续辅助的放疗和化疗。

9、我国乳腺癌术后重建比例不高

约80%的医院乳房重建率<10%

2012年，国内36家医院的调查报告显示乳房重建率仅占4.5%，近年来，尽管乳腺癌术后乳房重建已经受到临床医师的广泛关注，但是，国内乳腺癌术后乳房重建的比例仍然不高。

是什么原因制约了开展乳房重建手术？《乳腺癌术后乳房重建专家共识》认为，主要是因为医患双方对于乳房重建与肿瘤安全性的关系认识不足；技术难度大，人才培养周期长和团队协同能力要求高；高值耗材费用昂贵；患者教育不足，导致重建手术的依从性差等。

浙大一院乳腺疾病诊治中心很早就开展了各项乳房重建技术，在省内居于领先地位。“我们中心去年完成了872例乳腺癌手术，保乳率26%，乳房重建率10%多，虽然看起来重建率不高，但在省内甚至全国，这个重建率已经算高的了。”傅佩芬表示。

10、化疗对乳房重建有影响吗？

傅佩芬：目前学术界的主流意见是，化疗不影响乳房重建。国际上有一些小规模的回顾性研究，化疗并不增加乳房重建的感染率和假体丢失率。

11、乳房重建全部需要自费吗？

傅佩芬：在欧美，乳房重建已经列入医疗保险范畴，正因为纳入医保，美国的乳房重建数量有显著上升，目前，美国切除乳房患者的乳房重建比例已超过50%。

在我国，目前乳房重建全部都是自费，一般重建费用差不多2万元-5万元。

12、自体组织重建和假体组织重建的利弊？

乳房重建两种常见的重建方式为假体和自体组织重建。

假体重建一般是将充有硅凝胶的假体置于乳房切除后的胸大肌后方，若胸大肌组织不足，则需要补片修补。

自体组织重建是指将自身供区的组织皮瓣移至前胸壁，供区包括腹部、后背、臀部或大腿，其中以背部和腹部较为常见。

采用自体组织重建乳房的优势在于，通常在外形和手感上比采用假体重建的效果更加自然。此类手术的缺点就是重建手术时间和恢复时间较假体重建均更长。

假体组织重建乳房的优点是手术方法简单、无供区并发症、手术时间相对短及术后恢复快于自体重建。但假体重建也有其局限性，比如重建乳房与对侧乳房对称性差，可能出现包膜挛缩使得重建的乳房触感较硬等风险。

13、平价药还是自费药？

刘小蕉：目前，化疗药物有多种搭配方式，患者可选择的药物较多。临床上，除了保证病人的基本治疗，乳腺癌更注重个体化的治疗方案。比如有的患者希望选择对心脏毒副作用少一点的药，有的希望选择尽量不掉头发的药，在保证化疗效果的前提下，因人而异，选择化疗药物。

14、PICC与输液港

化疗是一种全身的治疗，其中包括静脉给药。因为化疗药物会对血管壁造成损伤，因此不能直接通过周围静脉去输注，而是要通过中心静脉输注。常用的就是通过输液港或PICC置管输注化疗药物。

PICC置管是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直接进入心脏附近的大静脉。它避免了化疗药物与手臂静脉的直接接触。大静脉血流量大，化疗药物可迅速稀释，防止药物对静脉的刺激。

输液港是完全植入人体内（前胸壁）的闭合输液装置，可为患者提供长期的静脉血管通道。通过皮下植入港体，连接导管，建立中心静脉通道，适合肿瘤患者长期化疗需要。

目前，PICC置管的管路留置可达到1年，但输液港可以使用至少10年。同时，因为输液港完全植入体内，不像PICC导管那样路在患者体外，比较隐蔽，同时安全且并发症少，成为越来越多癌症患者化疗时的首选。

15、肿瘤病人的四个心理阶段

胡少华：肿瘤病人一般有四个阶段的心理状态，即否认期、求索期、抑郁期和知命期。

否认期，指的是不少病人在初次被诊断为恶性肿瘤后，会否认自己犯病，不愿意去接受自己患病的现状。这个时期，患者会出现复杂的心理状态，比如采取回避的态度，或者像主人公肖于一样，愤怒、抱怨，把一些负性情绪发泄在身边最亲的人身上。所以这也是为什么肖于患了乳腺癌后，会非常羡慕健康的同龄女性，从而抱怨自己的人生为什么会遇到不公平的待遇。

求索期，是指当负性情绪慢慢消退后，患者逐渐接受了现实，她会采取各种方式积极配合治疗，通过各种方式寻求疾病的治疗信息。

而当求索治疗的过程中出现了治疗的抵抗或者对治疗不满意，很多患者会出现抑郁期。有些患者治疗后，治疗效果没有达到自己的预期，会出现临床的抑郁症状，包括对生活无望、兴趣下降，甚至产生一系列抑郁相关的自杀意念、自责、内疚。

经过抑郁期，则到了知命期。这个时候，肿瘤患者通常会接纳命运的安排。

16、化疗后为什么会掉头发？

傅佩芬：乳腺癌患者在化疗以后掉头发是比较常见的副作用。乳腺癌常见的化疗药物，包括阿霉素类，环磷酰胺类，紫杉类，这其中，阿霉素类和紫杉类药物对头皮毛囊细胞有比较大的损伤。

化疗药物可以杀伤增生比较快的细胞，比如说癌细胞就是一种增生比较快的恶性细胞，化疗药物能对它进行有效的杀伤，但是人体也有一些增殖比较快的细胞，比如像毛囊细胞，它的增殖速度也是比较快的，因此它对化疗药物也比较敏感，所以化疗以后头发会脱落，但是这种脱落可以恢复，在停止化疗大概1到3个月，它逐渐的就长起来了，因此病人不用特别担心化疗了以后头发掉了会不会不长的问题。

17、所有的美食都味同木屑

刘彧：化疗期间，患者会出现胃口不好吃不下东西，或者恶心呕吐等现象。这是化疗常见的副作用。主要是因为化疗药物损伤了消化道粘膜细胞，导致消化功能紊乱和消化吸收功能障碍。

18、噩梦与美梦

胡少华：从作者的描述来看，她从高空坠落、牙齿都脱落等等情景，其实反应的是一种紧张焦虑的心情。

梦境里面所经历的那种鲜明的场景，其实跟她白天这种焦虑抑郁的情绪有关。牙齿脱落，更多带来的是她对生命意志力的丧失，或者说是乳腺癌带来的对身体摧残的丧失感。而当白细胞升高，身体得到恢复，情绪的改善就自然会带来美梦的出现，梦境会变得有颜色，非常的轻松。

肿瘤患者的这种梦境体验，和她们白天的情绪一样，是波荡起伏的，一定程度上可以整体反映患者整个精神状态的变化。

19、最后一次化疗时想为自己买块墓地

胡少华：患者在经历了多次化疗带来的身体摧残后，慢慢接受了这个疾病给自己带来的生命挑战，所以会去想到买墓地，这其实也就是到了知命期。做好了人生可能会有风险的心理准备，也给自己留了些可能会面临生命垂危，或者说生命消亡的可能性。

所以说，这应该是一种比较良好的，积极的心态。准备好应对生命带来的一种急剧变化的心理准备，也说明患者本人已经开始慢慢接受自己患病的现状，是一种更理性的心智。

20、对抗抑郁这件事

胡少华：患了乳腺癌以后，患者会出现严重的心理压力，进而产生抑郁。肿瘤病人出现抑郁既有心的因素，也有生物学因素和机制在里面。

现在被认为，抑郁症是乳腺癌的独立高危因素，很多患乳腺癌的患者，生病前其实就已经具备了一些人格特征，在被诊断乳腺以后，更容易比一般人可能出现情绪上的一些波动，出现焦虑、抑郁，或者说不满。这在国外的很多一些回溯性的研究当中也被证实。

丹麦的一项对于23万例女性乳腺癌患者的追溯中，发现有30%的乳腺癌女性在被诊断为乳腺癌之前，曾经用过抗抑郁药。其中还有3%的人，曾经因为抑郁症住院过。这些曾经有过抑郁病史的人群，在被诊断乳腺癌以后，有高达80%的人继续需要用抗抑郁药来改善情绪和症状。所以这就说明了抑郁作为一个精神疾病，会影响我们的躯体，特别是肿瘤的发生。在抑郁发生过程当中，我们的免疫系统会下降。跟肿瘤相关的保护因素也会减弱，所以会增加罹患各种肿瘤的风险。

对于女性来说，罹患乳腺癌，同时又伴随严重的抑郁，会导致她回避一些合理治疗的机会。更多女性患者会拒绝手术治疗，或者延缓一些积极的治疗机会。

有研究指出，很多女性患者出现抑郁以后。需要使用抗抑郁药，比如新型抗抑郁剂。有人担心抗抑郁药会增加乳腺癌复发风险。其实，一定程度上，不但不会增加复发风险，反而会延长乳腺癌患者的生存期，改善生活质量。

如果乳腺癌患者治疗期间不幸发生抑郁，除了药物治疗以外，要积极调整心态。包括重新安排自己的人生目标，改善生活方式，保持良好的饮食，和积极的社交，也可以培养一些新的乐趣，这些非药物的治疗同样可以帮助乳腺癌患者克服抑郁症状的发生。

21、放疗后为什么手臂抬不起来？

刘彧：放疗后手臂伸不直或抬举困难，可能跟神经暴露、损伤都有一定关系。同时，切乳手术会造成大的刀疤，在恢复过程中，刀疤会绷紧，这个时候，做外展运动、抬举运动，手臂就会受限。但是这种受限，通过康复锻炼，是可以慢慢恢复的，因为组织是活的，可以拉伸。

但如果患者术后不做康复锻炼，当疤痕彻底形成，错过最佳修复时间，就可能引起永久的固定，造成手臂活动功能障碍。

当然，过早锻炼也不行，容易出血，引起淋巴漏，所以患者术后，要在医护人员的指导下，根据康复时间节点坚持正确的康复操、“爬墙”、拉吊环等功能锻炼。

22、生育不会增加乳腺癌的复发风险

刘彧：乳腺癌患者的生育问题，很多人存在认识误区，认为得了乳腺癌就不能再生育了。这是错误的。生育不会增加乳腺癌的复发风险，甚至有可能对乳房有保护性作用。

问题在于，很多乳腺癌患者要接受内分泌治疗，往往一治疗就是5年，甚至10年。这一整套治疗做下来，女性可能就错过了生育的机会，并且化疗对卵巢的破坏很严重，对于很多女性来说，意味着失去了生育的机会。

如果乳腺癌患者生育愿望强烈，需要和你的主治医生沟通，因为内分泌治疗是可以停止的，一般建议停止治疗半年后再准备怀孕（内分泌治疗可能会导致胎儿畸形）。

不过，停止内分泌治疗，患者要做好面对中断治疗的1-2年间，可能存在复发风险的心理准备。

傅佩芬：生育不会影响乳腺癌复发，但乳腺癌治疗的措施里，对生育的影响是比较大的。化疗以及内分泌治疗，对卵巢功能有损伤和打击，当结束化疗或者内分泌治疗后，卵巢功能能否恢复正常，很难讲。

随着乳腺癌患者的越来越年轻化，在制定治疗措施前，对于年轻的乳腺癌患者，会先进行生育咨询。对于有生育要求的已婚患者，可以采取冷冻受精卵，或通过伦理支持，冷冻卵子等方式，或用药物卵巢功能抑制等办法，使得患者能最大限度保留今后生育的可能性。

23、夫妻关系对患者的预后影响很大

刘小蕉：夫妻关系对乳腺癌患者的影响很大。我接诊的很多患者都是离异的单身女性。夫妻关系不和谐，婚姻不幸福的女性，乳腺癌发病率就会高很多。我常常跟患者说，既然婚姻保不住，一个人也要活得精彩。乳腺癌患者的预后康复，也跟夫妻关系好坏密切相关。

丈夫关心体贴、对妻子无微不至照料的，妻子往往康复地比较好。而丈夫呵护少，患者一直处于不良情绪中，今后复发转移的概率就会增大。

刘小蕉曾接诊过一个女患者，40多岁，离异后长期闷闷不乐，心理不舒畅，再加上一个人带孩子，孩子刚好高三要面临高考，操心的事情多，压力一直很大，之后一次体检，发现乳房有肿块，确诊乳腺癌。而另外一个患者，确诊后，每次化疗丈夫都推掉工作，陪在她身边，让人很感动。

肿瘤的免疫治疗，其实就是提高身体的免疫力，最重要的一点，就是要心情愉悦，任何外来药物，都没有内在免疫力提高来得好。

24、如何面对亲友患癌？

刘彧：在肿瘤病人的诊治及康复过程中，家属所起的作用绝不小于医生和护士。那么如何面对亲友患癌？

首先要正视并且了解乳腺癌这种疾病。乳腺癌治疗效果非常好，五年生存率在80%以上，其中早期的乳腺癌患者生存率可以达到95%以上。所以当亲友患上乳腺癌，千万不要放弃，尽早去正规医院配合医生做积极治疗。哪怕是晚期乳腺癌，出现肝转移肺转移的，平均生存期也有数年。

但癌症是一个漫长的治疗过程，对于家属来说也是一个漫长的陪伴过程，家属要先调适好自己的心情。

第二，理解患者的情绪波动，帮助患者尽快度过“不能接受”的阶段，进入“接受阶段”。

第三，不要过于小心，要让患者感受到，无论如何，家人都会永远陪伴在左右。要避免抱怨，给本就敏感的患者增加心理负担。同时，不建议将患者过于特殊化，帮助患者尽快回归社会。

25、医生对肿瘤患者的一些建议

1、不要谈癌色变。心态要放好。疾病来了，既来之，则安之。积极配合医生治疗，大部分早期乳腺癌患者的预后是非常好的。

2、随着医学的进步，不断有更好的新药出来对付乳腺癌，今后，乳腺癌的治疗效果会越来越好，要信任医生，一起努力。

3、发现问题，一定要尽早到正规医院接受正规治疗，不要偏听偏信民间偏方，乱买各种保健品吃。

刘小蕉讲了一个让她印象深刻的病人。“这位患者是个文化人，确诊前半年，乳腺B超就显示乳房有肿块，需要尽快找医生复诊，尽早治疗。但她偏偏不去做检查，而是相信一些民间偏方，吃些乱七八糟的东西，还去推拿肿块，结果半年后肿块越长越大，到我这里来看时，已经失去了手术机会，只能先新辅助化疗，看看能不能缩小肿块，再看有没有机会手术。恶性肿瘤进展程度很快，不及时治疗，往往会错失良机。如果半年前她听医生的话尽早治疗，就不会是现在这样的局面。”

4、坚持定期复查。患者一侧乳房患癌后，另一侧得乳腺癌的机会会比常人更高。另外，虽然10年后乳腺癌相对复发转移的概率要降低很多，但临床上也有10多年后复发的病例存在，千万不能掉以轻心。

5、不要胡乱禁忌饮食。目前为止，尚没有证据证明某一类食物与乳腺癌的复发或转移有关，比如海鲜、鸡、鸡蛋、牛奶、豆制品等，都是民间的以讹传讹。但含有激素成分的食品及保健品要慎食。

实际上，豆制品是植物雌激素，能一定程度缓解内分泌治疗带来的身体副反应，是非常好的食物。乳腺癌患者的饮食关键是要注意膳食平衡、营养均衡，品种尽可能多样化。

6、尽快回归社会。尽可能回到患病前的身心状态，积极参与社会活动是乳腺癌康复的重要表现。每天关在家里无所事事胡思乱想，反而不利于疾病的康复。