牵头实践 申请地方省级慢病长处方社区诊疗标准 

长庆潮鸣街道社区卫生服务中心主任蒋天武获吴阶平全科医生奖

杭州日报记者 柴悦颖 通讯员 姜娟琴/文 张之冰/摄

一年开出8万张长处方，占杭州全市总量的1/6，拥有68名全科医生，家庭医生签约率为31%，服务辖区内10万人口的下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心，这几年在提升基本医疗和公共卫生服务内涵及能力上，做了许多尝试，今年还制定了慢病长处方诊疗规范，申请作为地方省级的诊疗标准。

一家小小的社区卫生服务中心如何能吸引患者“首诊在基层”？这一切，离不开中心主任蒋天武的远见卓识，他也因此获得2019年度吴阶平全科医生奖。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”将特鲁多名言贴在墙上的蒋天武，已经带领中心团队交出了一张漂亮的成绩单。

一年开8万张慢病长处方

下城区长庆和潮鸣两个街道约有10万人口，这个数字摆在整个杭州城里，也算是中上。马路对面，是两家省级医院，如何发挥基层医院优势，满足老百姓在大医院无法实现的诉求，早在2012年上任时，蒋天武就开始了思考。

“病人的心理不断变化，服药后如果想咨询医生，不可能次次往大医院跑。我们的家庭签约医生就是服务百姓的健康‘守门人’。”蒋天武决定，从加强人文性、延伸亲民性、增加主动性三方面着手改革。家庭医生电话保持畅通，一旦患者有了需求，随时随地可以沟通。

长庆潮鸣街道社区卫生服务中心的家庭医生签约率为31%，平均一位医生管着1500位社区患者，为此，每位医生还配备了助手团队。许多居民签约后，没有主动管理健康的意识，通过全科医生的教导梳理，让百姓明白自己才是健康的第一责任人。访视患者时，签约医生也会告知患者如何判断是否该服药，如何正确就医，病情异常如何及时求助。

“2017年底，为了让签约的慢性病患者有更好的感受度，中心积极推进慢性病连续处方试点工作，为符合条件的慢性病签约患者，开具最长12周连续处方，减少病情稳定的患者为配药而反复往返医院的次数。”蒋天武统计了一下，去年，中心共开出8万张慢病长处方，金额累计3000多万元，排名全市第一，这个数字是杭州市的1/6。

牵头制定慢病长处方社区诊疗标准

慢病长处方的推行对百姓有利，但不同地区的推行进度并不一致，基本医疗机构担心诊疗费下降，医保基金突破，患者担心该配的药配不到。如何用好这项政策，提升患者满意度，还需要一条融合基本医疗和公共卫生服务的临床管理路径。

“长处方是开4周还是12周，以往全凭医生经验及化验数据预估，去年我们牵头制定规范，按照动态数据，让患者定期检查、随访，判断疾病的稳定性，准确调整用药量。医生的诊疗更加规范，看病水平也提升了。”蒋天武说，今年，中心还为此申请了地方省级的慢病长处方社区诊疗标准，向其他基层医疗机构推广。

家住王马社区的慢病老患者吴阿姨颇有体会，为了多开点降糖药，她跑了两趟社区医院。吴阿姨身患糖尿病十多年，2014年开展医养护一体化签约服务以来，就一直签约在长庆潮鸣街道社区卫生服务中心全科医生蔡鸿鹏这里。当听说签约病人可以享受慢病长处方服务时，一个月前，吴阿姨就向蔡医生提出一次配12周降糖药的申请。

“当时，蔡医生给我量了血压、血糖，告诉我空腹血糖8.8mmol/L，建议我每周监测血糖，等到血糖正常、稳定后再来开具长处方。一开始我不太理解。”回家后，吴阿姨还是按照蔡医生的建议进行饮食和运动，一个月后复查时，血糖已处于正常状态。

这时，蔡医生同意了吴阿姨开具慢病长处方的申请，并叮嘱：“糖尿病药物治疗很重要，但监测血糖及饮食锻炼等非药物治疗也同样重要。”一句话，让吴阿姨心服口服。

“以往，患者要求医生开药，医生不开，患者不高兴。现在有了诊疗规范，患者就医满意度也随之提高了。”蔡医生说。

家庭医生既会治病也会治“心”

但是，开具慢病长处方后，长长12周，患者的病情可能出现变化。为了做好随访工作，中心的家庭医生助理，都会定期问问患者的用药感受，解释药物的药理及注意事项等，形成一套规范的诊疗流程。

蒋天武提到，慢病长处方实施后，中心还学习国外经验，特别推出了预约门诊，让患者按时复诊。完成诊间预约后，在就诊的前一两天，医生会再次提醒。

“不少长期签约的患者，依从性并不好，很少按时复诊。我们医生会时不时打个电话过去，像家人一样关心一下。”如何增加患者对于家庭医生的信任感，顺理成章完成门诊复查的工作，有时只需要医生一句“走心”的话语，“老张，你的药还有5天就吃完了，是时候来看一看了。”

蒋天武做过统计，从签约情况来看，社区内真正有医疗需求的居民只占10%，大部分人偶有医疗需求，为此，中心开始分人群分级管理。“让医生去管有急切医疗需求、特别焦虑的患者，由全科护士来担任家庭医生助手，去管理相对稳定的居民。建立微信群，定期推送健康知识，主动询问需求，一年群发4次短信，播报疾病、天气变化和医疗信息。”

社区居民对于全科医生的需求很大，如今，中心168位医护人员中共有68名全科医生，近40个人工作在一线，其中部分由经过培训的专科医生“转行”而来。对于全科医学今后的发展，蒋天武比较乐观，“百姓对于全科医生的需求很大，国家也很重视人才建设。如今许多医学院设有临床全科方向，三甲医院也设立起全科医学科，由体检科、干部保健科、老年病科等医生坐诊。”

总体来看，浙江的全科医学氛围属全国一流，院校培养、签约服务方针政策的制定，都走在全国前列，全科医生在全国的认可度也很高。

人物事迹

蒋天武

作为一名从事社区卫生服务工作近30年的全科医生，蒋天武一直致力于社区慢性病防控和社区全科医学水平的提高。

2004年他被评为下城区十佳青年，2006年他引进英国经验，率先在社区的慢性病防控工作中开展“个体化疾病管理”；2008年开始筹建朝晖健康主题公园，并以此作为高血压管理工作的平台，运用健康信念模式对人群实施健康干预及管理。2009年度，他首开先河提出了慢病网格化管理理念。通过对慢性病社区防治的网格化布局，实现对朝晖街道全区域全人群的覆盖；实现对慢性病从检出、建档、随访、全科诊疗、健康体检、转诊到死亡的全过程管理；实现对责任医生团队和责任医生个人的绩效考核数字化。

2012年，蒋天武任下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心主任一职。当时正值医养护一体化签约工作开展之初，他利用互联网+智慧医疗，改造了中心就医流程，并进行诊间改造，开设慢病联合门诊、签约门诊。签约居民可以享受到不少于15分钟的签约医生、慢性病首席专家、省市级专家提供的医疗和保健咨询，还可以通过电话预约、诊间预约及APP预约等形式合理规划就诊时间。

2017年底，蒋天武带领中心推进慢性病连续处方试点工作，为符合条件的慢性病签约患者开具最长12周连续处方，并通过“智慧云药房”调配药品，通过第三方冷链配送到家，免去居民省市医院、基层医院来回奔波的烦恼。