这样选理赔最优 对于客户来说，怎样才算“择优”理赔呢，来看几个具体例子。 案例一，客户申请“冠状动脉搭桥术”理赔，病情为实施了微创“切开心包”手术。若按2007版重疾定义理赔，因不满足定义中“开胸”的条件，结果为不予理赔；而按2020版重疾定义理赔，则符合重大疾病定义，即可赔付100%基本保额。那么，择优方案是依据2020版重疾定义理赔。 案例二，客户罹患阿尔兹海默病，临床痴呆评定量表（CDR）评估结果为3分，若按2007版重疾定义申请理赔，因不满足定义中“自主生活能力完全丧失”的条件，结果为不予理赔；而按2020版重疾定义理赔，则符合重大疾病定义，可赔付100%基本保额。那么，择优方案是依据2020版重疾定义理赔。 案例三，客户罹患“I期甲状腺癌”而申请“恶性肿瘤”理赔，若按2007版重疾定义进行理赔，“I期甲状腺癌”符合“重大疾病”，赔付100%基本保额；而按2020版重疾定义，“I期甲状腺癌”不符合“重大疾病”，仅符合“轻症”定义，对应赔付30%基本保额。因此，择优方案会依据2007版重疾定义理赔。 本文开头提到的朱小姐，所患乳头状甲状腺癌即属于“I期甲状腺癌”，在新版定义中属于轻症，最多只能赔付30%。而按老版定义，则属于重症，100%赔付，所以朱小姐选择老版定义理赔。 案例四，客户罹患“子宫肌瘤(良性)”申请恶性肿瘤理赔，由于“子宫肌瘤(良性)”在2007版和2020版标准定义中，都不符合重大疾病，因此，不适用此次择优方案，结果仍是不予赔付。 值得注意的是，上述公司的理赔择优规则都只限定在重疾定义，并没有提出轻症也适用，而是说“原保险合同其他任何约定均保持不变”。 高级保险规划师、杭州翰乔学社社长陈蕾表示，目前还有不少公司没有公布“择优”理赔方案，预计在实际理赔中也会按照“择优”原则处理。另外根据2019年底实施的《健康保险管理办法》，监管也要求保险公司在理赔时要从客户利益出发。 新旧版重疾险怎么选 按照规定，依据2007版定义设计的重疾险产品可以销售至2021年1月31日，从2021年2月1日起，所有在售的重疾险必须符合新定义。也就是说，重疾险“换挡”还有两个月。对于有投保需求的人来说，选旧还是选新呢？ 快报此前报道过，甲状腺癌、双耳失聪、恶性肿瘤、急性心肌梗死等情况下在旧版重疾定义下理赔门槛更低；重大器官移植或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、严重阿尔兹海默症、严重运动神经元病和主动脉手术等高发疾病则在新版条件下理赔更宽松。 以甲状腺癌为例，在业内它被称为“致富癌”，因为绝大多数甲状腺癌非致死、可治愈，且治疗费用低，如朱小姐的治疗费只花了2.3万元。按老版定义理赔，显然对客户更有利。 业内人士称，新版定义下，约95%的甲状腺癌将被划为轻症，“致富癌”将成为历史。 那么是不是选择旧版定义重疾险就是最佳方案呢？ 鑫山保代总经理孙海英表示，不一定，要具体分析。 她说，疾病保障，宜早不宜迟，从这个角度来说，投保当然是越早越好。但最终还要是根据自身的疾病风险特点，基于自身发病率高的一种或几种疾病，来选择新版还是旧版。如果消费者觉得目前自身很健康，选择新版能更好地匹配保险保障与疾病带来的影响。 另外，从费用的角度来说，由于赔付率整体有所降低，新版定义下的重疾险“加量不加价”，保费有可能更低一些。不过目前还没有一家保险公司推出新定义的重疾险产品。 业内人士表示，“择优理赔”的设计，对于风险偏好弱、保险知识少的保险消费者来说，是较好的选择，投保时可优先考虑采用此类设计的产品。
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