一位总统去世和一项涉及9361人研究

改写美国人对高血压认识

省中医院院长毛威：130/80符合美国国情，但我有三点质疑

美国新版高血压防治指南将高血压定义标准从140/90mmHg下调至130/80mmHg,这个调整幅度到底大不大？

半世纪前260/150也不认为得了病

罗斯福、丘吉尔、斯大林都死于高血压

“在我读书的时候，中国的高血压定义标准还是160/95mmHg。”浙江省中医院院长、浙江省医学会心血管病分会副主任委员毛威说，现在回头看，会觉得这个数值很高，但在更早时，高血压甚至并不被定义为一种疾病。

二战“三巨头”都有高血压

高血压不是病，只是你老了

毛院长讲了一个故事——

1945年2月，罗斯福、丘吉尔、斯大林三国首脑齐聚雅尔塔会议，制定战后世界新秩序方针。

在这次重要会议上，美国总统罗斯福的高血压病又犯了，血压值达260/150mmHg；两个月后的一天早晨，罗斯福突感后枕部剧烈疼痛，便失去知觉跌倒在地，不久即宣布死亡。

据罗斯福的一位心脏病专科医生病历记载，1944年竞选总统时，罗斯福的血压就已是200/100mmHg左右，心电图显示心脏肥大，尿蛋白++——以上数据说明，其高血压病已导致多脏器损害，遗憾的是，当年的医生并未意识到血压增高的病理意义。

“原因就是高血压在那时并不被认为是疾病。战争时期，低血压更受到重视，而高血压则被医学界看作是机体自然衰老的一部分。”

8年后，斯大林也突发脑溢血死亡。据德国历史研究所历史学家马西亚斯找到的斯大林验尸报告显示，斯大林患有严重高血压，脑部和心脏动脉硬化，脂肪肝已快要病变为肝硬化，其左侧大脑中风，伴随胃出血，导致其最终窒息死亡。

三人中最年长的丘吉尔，继续抽着他心爱的雪茄，而在其生命最后十年，这位性格火爆的首相先生一直被小中风所困扰，直到1965年1月24日，雅尔塔会议后第20年，突发脑溢血过世。

从某种程度上说，高血压改变了世界格局。

“总结下，我想说的是，对高血压的病理性认知，历史上医学界经历了很漫长的过程。”

毛院长解释，上述三位身为国家领导人，医生们仍然对其高企的血压值置之不理，是因为当时尽管人们已经知道高血压的存在，但由于认为血压是机体供血的保证，高血压被判定为机体“保护性反应”，无需治疗。

但总统的突然离世和二战后美国心血管疾病的集中暴发，大大提高了美国医学界和公众对高血压的关注度。

1948年，杜鲁门总统签署了国家心脏法案，成立了国家心脏研究所（NHI）专门研究心血管病。

1957年，美国医学史上最重要的心血管病学研究Framningham（FHS）首次将高血压定义为≥160/95mmHg，从此将高血压带入数值时代。

医学界自此达成共识，高血压是一种症状，也是一种疾病，与各种心脑血管疾病的发生呈正相关。

从160/95到130/80 美国人花了60年

30多年来，美国“高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会(JNC)”一直在美国国家卫生研究院(NIH)及其下属的美国国立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下发布JNC高血压指南。

自1977年成立到2003年，共发布了7次JNC指南。从上世纪70年代开始，JNC对高血压的定义标准一直是≧160/95mmHg。

1997年，JNC6发布，高血压标准调整为≧140/90mmHg，并定义了理想血压为<120/80mmHg，且提出针对不同的患者采用不同的控压目标——

普通高血压患者控压至140/90mmHg；

糖尿病患者合并高血压，当时的控压目标就已是<130/80mmHg。

“之后的JNC指南中，合并糖尿病、慢性肾病和蛋白尿等病症的高血压患者的控压目标一直是130/80mmHg，因为他们都属于高危患者，需要更强化的降压治疗。”毛威院长说。

2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南，随着JNC系列高血压指南寿终正寝，ACC/AHA高血压指南取代JNC指南的地位而成为高血压防治策略的风向标。今年是其发布的第一份指南。

毛威院长表示，这次美国新标的制定，显然受到了SPRINT研究结论的巨大影响——SPRINT论证的，正是更强化的降压标准可有效降低死亡和心血管事件风险。

美国最大高血压临床研究项目SPRINT：

强化降压可降低心血管事件风险30%

“收缩压超过正常值后，随着血压值的上升，与心血管事件的发生呈正相关，理论上越接近理想血压120mmHg，心血管风险越低，因此国际上一直有很多针对120-140mmHg收缩压的循证医学研究和针对强化降压的临床研究。”毛威院长说。

2010年，美国国立卫生研究院(NIH)和美国原高血压指南制定机构NHLBI共同资助启动SPRINT研究，对102个临床中心的9361例高血压患者分组进行降压治疗效果观察。

由于强化降压组患者获益明显，研究提前终止，并公布结论——

对于年龄较大、存在心血管疾病危险因素且无糖尿病的高血压患者，强化降压与标准降压相比,可使患者的死亡及心血管事件风险分别降低30%和25%。

这是美国迄今为止最大规模的高血压临床研究项目，对高血压防治领域产生巨大冲击，很多学者倾向于更为严格的血压管理。

SPRINT研究能证明130/80标准 适合所有高血压患者吗？

毛威院长的三点质疑——

“每一项临床研究的结果都会受限于其样本和统计方法，SPRINT研究推荐的强化降压并不适合所有人，它的临床推广还需要更多的研究结果来佐证。”

毛威院长认为，SPRINT研究并不能证明130/80标准适合所有高血压患者，他提出了三方面的质疑——

1.“SPRINT研究的对象都是心血管疾病发生风险高于平均水平的中老年人，部分甚至是高危患者，他们的控压目标本就更适合强化降压，但是否可以把这部分人群的研究结论延伸应用为大众标准，这里要打个问号。”

而且，SPRINT研究排除了糖尿病患者，因为曾有ACCORD BP研究证明：强化治疗并不会显著降低糖尿病患者心血管不良事件的发生；但美国新标是包含糖尿病患者的。

2.“血压测量方式影响血压测量值，诊室血压相比家庭血压值平均要高出5-10mmHg，SPRINT研究公布的是诊室血压标准，但它其实更接近家庭血压测量方法。”

SPRINT研究每次测量时，患者都会被安排在一个安静的房间，平静5分钟，然后由一个专用设备自动记录三次血压（每次相隔几分钟），而医生并不在此房间，三次读数取平均值作为患者的血压。

这并不是现在传统诊室的做法，它规避了“白大褂效应”——很多患者在诊室测量血压时血压会升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。

“大多数国家包括中国采用的高血压诊断标准都是诊室血压值，如果SPRINT标准以家庭血压测量方式指导诊室血压定义标准，会导致不必要的强化降压和过度治疗。”

3.“强化降压对高血压患者的心血管事件风险降低效率确实相比标准降压更高，但同时，强化降压组严重低血压不良事件、晕厥、电解质异常、急性肾损伤或衰竭等发生率较标准降压组高，综合考虑这两方面后，哪个健康获益更大未有定论。”

SPRINT研究中，强化降压可使发生慢性肾病和发生可能或肯定与干预有关的严重不良事件的绝对风险分别增加2.7%和2.2%，而它对主要终点事件、全因死亡和心血管死亡的绝对风险分别降低1.6%、1.2%和0.6%。

“当然，SPRINT研究的权威性是毋庸置疑的。”毛威院长总结说，“但这并不意味着我们就要照搬其研究结论来指导临床，它只是为一项新的治疗决定提供了证据；实际临床上，针对每个患者的个性化治疗十分重要。”

130/80对美国来说是一个符合国情的定义标准

那么，为什么美国权威医学机构会在得出SPRINT研究的结论后，不但提前终止项目，甚至以它为指导方向调整了美国的高血压定义标准？

“这和美国的高血压防治现状有很大关系。”毛院长说，我们要明确，130/80标准是建立在美国国情基础上，为美国的高血压患者临床诊疗服务的，所以在讨论美国制定的130/80新标前，我们应先了解以下两个背景——

1.根据新标准，美国尽管新增加了3110万高血压患者，但其中需要服药的只有622万，卫生经济压力不大，提前干预可以说性价比很高。

2.已经有证据表明，对于血压≥130/80mmHg者，通过减重、健康饮食、限盐、补钾、增加体力活动、限酒等改善生活方式降低血压可显著减少并发症发生，因此指南调低标准可使这部分人群获益。

所以说，130/80标准是非常符合美国国情的，这是美国调低标准的主要理由。