ERAS每一个小点都看似平淡无奇

整合在一起却是一个天才的创举

2007年，黎介寿院士将加速康复外科理念引入中国，并在世界范围内开展胃癌手术随机对照临床研究，结果显示加速康复外科理念可使施行胃切除术的胃癌患者在围手术期获益。

近年，浙大一院肝胆胰外科在郑树森院士和王伟林院长领导下，积极推行加速康复外科的实践，建立“七师”（外科医师、呼吸科医师、麻醉师、营养师、心理师、康复师、药师）查房等操作模式。

“ERAS理念的推广，对病人、对社会、对医院是一个多赢的局面。”王伟林院长说，这些年，浙大一院从术前宣传、手术方式、麻醉管理、疼痛管理等多个维度对患者进行管理，不仅降低患者围手术期并发症的发生率，帮助患者更加安全、快速地康复，还大大缩短了他们的就医成本，大幅提高了有限医疗资源的使用率。主要措施包括:

手术微创。尽可能地采用腹腔镜或机器人微创手术，微创手术切口小，对病人的损伤少，对患者的恢复有很大作用。

营养管理。“以肝移植为例，在等待肝移植的终末期肝病病人中，营养不良的发生率为6.3%-80.8%，而不合理的围手术期营养，发生肝脏相关并发症的风险会增加2.4倍，肝组织纤维化的风险会增加4.5倍，胆汁淤积的风险会增加1.3倍。”王院长说：“在ERAS理念的指导下，我们会对患者进行术前营养评估，给予专业的营养支持；术前2小时服用碳水化合物饮料或功能饮料，橙汁、葡萄汁、苹果汁等。”

王院长还说，术后第一天，他们会鼓励患者进食流质食物，哪怕患者还没有排气（放屁），然而，刚开始时医护人员的这个建议遭到了很多病人家属质疑。其实，这个时期进食，就是帮助患者恢复代谢功能，让其肠道早期恢复正常活动。有研究显示，术后第一天对比术后第二天进食，患者恢复更快、出现的并发症更少。需要指出的是，此时进食量不用多，正常人的1/3至1/4即可，否则会加重肠道负担。

疼痛管理。“我看别人做手术，做完都虚弱得不行。不能吃不能喝不能动，还痛得咬牙切齿。”大病初愈的杨先生说，作为ERAS的受益者，他住院后，医护人员就根据他的情况，制定了预防性镇痛、多模式镇痛相结合的镇痛方案，以减轻他的疼痛。浙大一院对患者有这么一条不成文的规定——疼痛不能忍，一定要大声说出来，并及时告诉你的主管医生或护士。“疼痛会增加并发症风险，减缓康复速度。”王院长说。

管子能不放的就不放，能早拔的就早拔。术后身上插根管子是很常见的现象，一些严重的患者可能需要左一根，右一根，造成行动不便，上个洗手间都要两个人陪。对这些管子，王院长的做法是，可放可不放的管子，选择不放，尽可能早地拔除。据了解，浙大一院肝移植患者术后不插胃管也是常有的事。

麻醉管理。实施中胸段硬膜外麻醉或局部阻滞、切口浸润等，这是为了减少患者切口或者腹壁的疼痛，减少阿片类药物的使用。严教授说，使用阿片类药物会明显地抑制肠蠕动，诱发患者呕吐，也不利于患者术后康复。同时术中严格的液体管理、保温、中心静脉压控制等都很重要。

“上述每个小点看上去都很平淡，很多医院也可能早已开展，但将它们整合在一起，规范起来，并根据不同的疾病，不同的个体，实施一揽子个体化、精细化、标准化流程的并不多。”王院长说，这也是为什么有人说ERAS理念是个天才创举的原因。