都市快报 见习记者 张煜锌 陈彦汝 记者 金晶 首席记者 俞茜茜 通 讯 员 王蕊 王家铃 王屹峰 应晓燕 张颖颖 宋黎胜

楼先生是晚期肺癌病人，在他的医生儿子建议下，他先做了肿瘤基因检测——再参加新药试验——然后再进行个性化治疗。

楼先生的选择科不科学？得了癌症的规范化治疗顺序到底怎么选择？什么样的癌症首选手术？什么样的癌症首选化疗？什么样的癌症首选放疗？什么样的癌症首选靶向？什么样的癌症首选免疫治疗？中医又在哪几个阶段介入？

听听浙江省内的顶尖肿瘤专家怎么说。

得了肺癌，我该怎么做？ 肺癌的规范化治疗步骤是什么？

马胜林（国内知名肺癌专家、肿瘤放疗科主任医师、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院院长、浙江省抗癌协会肺癌专业委员会候任主委）说，楼老的整个治疗过程总体来说是科学的。不过楼老最初没有及时就诊，后来比较抗拒化疗，使化疗没有在他的整个治疗过程中起作用。

对于肺癌，规范化的治疗包括哪些步骤？专家们的意见很一致，第一步是要明确诊断，确定肿瘤临床分期和病理类型；第二步，早期肺癌能手术的先手术；第三步，建议晚期肺癌先做基因检测，明确基因突变类型，考虑是否靶向治疗，然后再整合优化放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等不同治疗手段。

马胜林认为，多学科综合治疗是现代肺癌治疗的基本原则，即根据患者的体力状况，肿瘤的病理学类型、侵及范围（临床分期）和基因突变状态，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗、靶向和免疫治疗等手段，以达到根治或最大限度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。

陈明（肺癌专家，浙江省肿瘤医院常务副院长，中华医学会放射肿瘤学分会秘书长，浙江省肺癌诊治技术研究中心主任）说，一个病人，首先明确他的肿瘤来源，做个胸部CT，看看它是中央型的还是周围性，然后决定做气管镜还是穿刺。病人全身的分期检查也要同步做，比如看看有没有脑转移或其他部位转移，明确一下肿瘤分期，接着考虑基因检测。

专家们表示，不同时期的肺癌，治疗时侧重点不同。总结来说，能手术的尽可能先手术，不能手术的，再根据病情制订个体化治疗方案。

潘宏铭（知名肿瘤专家，浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长、肿瘤内科主任，中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主任委员）介绍：“肿瘤的分期特别重要，早期的实体肿瘤，首选手术，术后辅助化疗。肿瘤中期，以多学科综合治疗为主；而肿瘤晚期，以内科治疗为主。中晚期肿瘤病人，肿瘤专科医生会根据情况看是否需要做常见的驱动基因检测，看看有没有针对性的免疫治疗药物或靶向药物可以选择。如果国内可以选择，在国内治疗，国内如果没有，这个时候再尝试到国外做新药的临床试验。”

基因检测是否必要？ 正在进行靶向治疗的需要

得了肿瘤是不是马上要去做基因检测？一定要做基因检测吗？

梁廷波（肝胆胰外科和肝脏移植专家，浙江大学医学院附属第一医院党委书记、浙江省胰腺病研究重点实验室主任）认为，并不是所有肿瘤治疗都要做基因检测。

“基因检测是为靶向治疗服务的，只是为靶向治疗提供铺垫和参考依据，而靶向治疗在所有的肿瘤治疗手段中，目前只是占了一小部分。并且，靶向治疗目前也不能完全解决肿瘤，只对少部分病人有效，不同的肿瘤，有效率也不同，但不能否认靶向治疗对肿瘤治疗作出的贡献。

“肿瘤非常聪明，会从人体对它的攻击中逃脱。在治疗的过程中，如果出现新的突变，老的杀伤手段就会对新的突变失效。很多时候，靶向药物的有效性不持久，会产生耐药性。

“如果肿瘤患者当前的治疗手段是通过靶向药物治疗，那么他可以做基因检测，因为靶向治疗针对的就是突变的基因。但如果连靶向治疗的手段都不存在，那做基因检测就没有意义。治疗要做的是有的放矢，而不是盲目放枪。”

免疫治疗真有那么神吗？

免疫治疗是肺癌治疗的一大热点。2014年，百时美施贵宝的纳武单抗（O药）与默沙东的派姆单抗（K药）相继获批上市。

不少病人在得知免疫疗法后，甚至一开始就排斥手术、化疗、放疗等常规方法，专家提醒道，千万不要神化任何一种疗法。

马胜林说，免疫治疗有两个重要条件：肿瘤组织PD-L1高表达，无EGFR基因突变或ALK基因重排。首先，PD-1抑制剂并不是对所有肿瘤患者都有效，PD-L1是否高表达是目前预判药物疗效的重要指标，PD-L1检测阳性患者受益的概率更大，检测阴性的患者也有获益可能。

例如肺癌，对于PD-L1表达大于等于50%的晚期非小细胞肺癌患者，PD-1抑制剂单药的有效率高达45%左右。另一个预测指标是突变负荷，高者疗效相对较好。因此，他建议病人在治疗前先进行PD-L1表达及其他相关基因的检测。

其次，免疫治疗的疗效判断存在一定困难。免疫治疗中约7%的患者会出现假性进展，即在影像学评估上肿瘤增大，但是继续用1-2个疗程后肿瘤明显缩小。

此外，免疫治疗并非毫无毒性，大约5%-10%患者会出现严重免疫相关炎症反应。所以，在使用PD-1抑制剂治疗时，应接受有临床经验专科医生的指导和监督。

甲状腺癌最有效的治疗方法还是手术

葛明华（浙江省人民医院院长，中国抗癌协会甲状腺癌专委会主任委员、头颈肿瘤专委会副主委）说，对甲状腺癌，绝大部分人更多的是一种心理恐惧，因为发病率太高，“谈癌色变”。

实际上90%左右的甲状腺癌是可治愈的，手术等治疗后10年生存率接近95%。当然，对于甲状腺癌也不能过于轻视，大约10%的甲状腺癌非常难治，预后也不好。其中一种甲状腺癌叫“未分化癌”，预后极差，一般只能生存几个月。

很多人畏惧的化疗，在甲状腺癌的治疗中，“基本没有地位”。葛明华介绍，甲状腺癌最经典且最有效的治疗方法还是手术，其次是放射性核素治疗和内分泌治疗。第一步手术后，根据术中情况和术后的病理报告，决定是否需要碘131治疗、内分泌治疗用药量及随访策略。

对于一些非常晚期的甲状腺癌，如果核素治疗不敏感，手术也难以彻底切除，那这种病人走投无路的情况下，可以试试看是否有机会参与国内外的新药临床试验，如靶向治疗和免疫治疗等。

中医在什么时候介入治疗？

柴可群（浙江省名中医，浙江省立同德医院/浙江省中医药研究院党委书记，中华中医药学会肿瘤分会副主任委员）说，在省立同德医院接受辅助化疗的肺癌患者，大多同步接受中医药治疗，经临床研究发现，其PFS（无进展生存期）为33个月，且毒副反应发生率明显低于单纯接受化疗的患者。

要尽早、并全程把中医治疗纳入肿瘤的综合治疗中。“这里说的不是得了肿瘤只看中医，只用中医药，而是指中医药要和其他治疗，如手术、化疗、放疗、靶向治疗等有机结合起来，从而发挥药物的最大效用。肿瘤不是局部病变，是全身性疾病的局部表现；肿瘤也不是单个器官的病变，而是系统性病变，因此需要开展多层次、多维度、多阶段的治疗，也就是《金匮要略》中所提出的‘当随其所得而攻之’。”

此外，柴可群提到，在手术、放疗、化疗、靶向等治疗后继续运用中医中药治疗，还有助于促进治疗后恢复，减轻治疗相关不良反应的作用。

柴可群在此也提醒大家，要到专业的中医肿瘤科去就诊，并且中医并不是药物越多疗效越好，也不是越贵疗效就越好。“中医疗效的关键是辨证施治。”

癌症的治疗是综合治疗 没有肿瘤病人只靠一种手段

梁廷波表示，不同的肿瘤有不同的分期，再加上患者个体差异，肿瘤的治疗方案也不一样。

肿瘤的治疗是一个综合性、系统性和专业性的过程，得了肿瘤，要和专家充分沟通，并根据病情不断改进治疗方法。

肿瘤治疗是一个综合治疗的过程，也是个体化、精准化治疗的过程。这里说的综合治疗，包括手术、化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等。个体化治疗，指的是根据患者的分期和患者个体情况，来科学制订患者的综合治疗手段的实施。而精准化治疗，是基于分子生物学的基础，靶向治疗和免疫治疗在分子水平上的选择。

“所以说，肿瘤的治疗，从整体到个体再到精准，是相互辩证统一，互不排斥的。不是说，一说综合治疗，就油盐酱醋味精一股脑儿往里倒；一说个体化精准化，就不尊重综合治疗方案。”梁廷波说。

陈明说，业内有一个著名的“红烧肉理论”。病人有100块钱，花了70去买一盘红烧肉，剩下30买了一盘青菜。两盘菜都吃完，是最赚的，但有些病人可能吃一盘红烧肉就吃饱了，最傻的是先吃青菜吃饱了。这个理论放在癌症治疗上，最有效的是两盘菜都吃，也就是两种治疗方式都用，如果实在吃不完，先把更有效的红烧肉吃了，即最有效、最适合的治疗方式，再选择相对效果差一点的青菜。

对于不同的病人来说，“红烧肉”可能是化疗，可能是免疫治疗，可能是靶向治疗，或者是开刀，但不管怎么说，红烧肉和青菜一起搭配，病人才可能活得更长。