数智赋能 预警先行

由“患者被动找医院”

转变为医院主动管患者

回到家后，按照个案管理系统发来的日期提醒，吕艺在当地做了血常规检查，拿到报告，她第一时间拍下照片上传系统。

系统评估认为吕艺的白细胞和中性粒细胞两项数值非常低，已经达到危急值，立刻向个案管理师发出危急值警报。章敏发现后，第一时间打开报告进行确认，向主管医生汇报情况，随后立刻给吕艺打去电话：“现在你的感染风险非常高，一定要马上去医院打升白针！这段时间都要戴好口罩，不要去人多的地方！”

根据个案管理系统的管理提示，吕艺到当地医院注射了升白针。3天后，吕艺复查血常规，检查结果恢复了正常。之后，她又按要求一周一次复查血常规，直到第二次化疗。这期间，个案管理师始终密切关注着她的情况，全程跟进管理。

有了这一次的经历，吕艺对医嘱的依从性有了极大的提升。借助个案管理系统的有效提醒，整个治疗期间，吕艺都保持着良好的身体状态，顺利完成了治疗，并达到了预期的治疗效果。目前，她已经回归到正常工作中。

五年生存率93.81%的背后

院外精准管理关乎患者生存质量

吕艺的故事，只是浙江省肿瘤医院乳腺中心个案管理系统服务过的3000 多名患者中的一个缩影。

厚积薄发，非一日之功。早在2023年，在浙江省肿瘤医院副院长、乳腺肿瘤中心主任胡海教授的推动下，乳腺中心就开始着手开发这套系统。彼时，国内针对乳腺癌患者的院外管理，普遍存在信息分散、沟通不畅、随访依从性低等问题。患者出院后就像断了线的风筝，全靠自己和家属摸索，治疗的连续性难以保障，节点性的检查常被忽略，无疑明显影响整体疗效。

“肿瘤逐渐进入慢病化管理时代，乳腺癌的诊疗模式正在向精准化、个体化转变。我院乳腺癌手术患者的五年生存率已达93.81%，院内治疗只是第一步，院外管理的精准性和有效性，直接关系患者治疗有效性、预后水平与生存质量。”胡海教授说，“我们设法开发一套系统，贯穿患者院前管理、院内诊疗、出院后康复护理和指标监测的全过程。让每位患者在整个治疗过程中接受专业化指导，让患者治疗最优，获益最大。”

胡海教授介绍，该系统在功能开发阶段嵌入了专科智能体模块，可对患者上传的各项检验检查指标开展智能解读，自动识别异常指标并触发预警提醒。系统能够结合患者个体化化疗方案，智能生成复查计划，对各次治疗节点、复查时间予以精准提示；同时依据乳腺癌不同分子分型，推送针对性科普内容与个性化健康指导，在患者达到临床治愈前，完成长期的规范化健康随访管理。在此基础上，浙江省肿瘤医院的专业医护人员也默契地守护在系统后台，依托系统汇总分析患者数据，同步开展人工干预与专业指导，形成“智慧赋能+医护把关”的双重管理模式。

从治病到管人

以全链条健康管理重塑医疗服务模式

这套系统折射出的，是国内慢病诊疗模式的一次深刻变革。

“数字时代，智慧医院。未来，我们将持续进行系统的智能化迭代与升级，希望以个案管理系统作为主要路径之一，实现乳腺癌‘AI+’院外管理新模式。”胡海教授表示。

这套系统的意义不止于技术层面的创新，更在于它重新定义了医院的角色——“从提供单一的治疗服务向全过程医疗转变，从以治疗为中心向全链条健康管理转变，让患者获得真正有温度的全周期照护。”

这正是健康中国战略和“十五五”规划所倡导的方向：坚持以人民健康为中心，创新医防协同、医防融合机制，发挥公立医院公益性，推动医疗服务提质增效，让高质量医疗健康服务惠及更多群众。

技术为器，民生为本。一套智慧化个案管理系统、一通及时的预警电话，背后是公立医院守护群众健康的责任担当。从院内诊疗到全周期守护，浙江省肿瘤医院正努力让每一位肿瘤患者都享有更安全、更连续、更有温度的医疗服务。

（为保护当事人隐私，文中患者为化名）

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