以全周期智慧管理践行健康优先发展战略 　　

让每位患者拥有优质、可及、高效、连续的医疗服务

今年是“十五五”开局之年。推进“健康中国”建设，是“十五五”时期卫生健康事业发展的核心任务。国家卫生健康委雷海潮主任提出，要坚持以人民健康为中心，持续优化医疗服务模式，推动医疗服务从疾病治疗向全周期健康管理拓展，着力提升医疗服务连续性、可及性，把患者健康获益最大化作为医疗卫生工作的出发点与落脚点，切实彰显公立医院的社会责任与使命担当。

浙江省肿瘤医院乳腺中心在全国率先上线的精准化个案管理系统，正是基于这一导向开展的全新实践。该智慧医院系统着力打破院内院外服务壁垒，将医院专业服务延伸至患者出院之后。以实体医疗机构为主体，以高质量数据、智能算法、平台架构和制度安排为支撑，向着打造健康服务生态中的技术支撑中心、质量控制中心和资源协调中心发展，让更多肿瘤患者在家里也能获得专业、连续的健康照护。

专属的“健康管家”

把医疗服务延伸到患者家门口

“你好，是吕艺吗？我是浙江省肿瘤医院乳腺中心的护士。刚才你在个案管理系统上传的血常规报告有问题，现在你的白细胞非常低，有极大的感染风险！请你一定要重视，马上到附近医院打升白针，记得戴上口罩，避开人群密集处！”

接到这通电话，吕艺有点蒙。她没有想到，自己在首次化疗后拒绝预防性打升白针的决定，真的带来了麻烦……

这通救命电话，生动诠释了《国民健康“十五五”规划》所强调的“优化全人群全方位全周期健康服务”的深刻内涵。浙江省肿瘤医院乳腺中心通过个案管理系统对患者进行动态管理和专业指导，做到有问题及时发现、有风险有效干预，有效保障专业服务接续贯通，实现全流程服务延续。

尊重患者 守护安全

全程管理筑起院外健康防线

吕艺30岁出头，左侧乳房有一个随访多年未见异常的小结节。去年上半年常规体检时，这个结节的大小和形状突然有了改变，医生建议进一步检查。经人推荐，她来到浙江省肿瘤医院乳腺中心就诊。

确诊乳腺癌后，吕艺接受了保乳手术。虽然病情仍处于早期，但病理分型不佳，属于容易出现复发、转移的类型，后续还需要进行化疗、放疗等辅助治疗。

出院前，在浙江省肿瘤医院乳腺中心医护团队的建议下，她注册了 “浙江省肿瘤医院个案管理” 平台，系统为她分配了专属个案管理师——乳腺中心护士章敏。从那以后，每次治疗前，平台都会发消息提醒她相关注意事项。

根据系统发出的治疗时间提示，吕艺从老家赶到杭州，接受了第一次化疗。

化疗结束前，章敏告诉她：“化疗药物会抑制骨髓造血，导致白细胞下降，感染风险很高。建议你预防性注射升白针。”

但吕艺对于预防性打升白针的建议比较抗拒。章敏理解这种顾虑：“移动互联网时代，患者获取信息的渠道很多。尤其是年轻患者，每个治疗步骤都会事先搜索，参考别人的经验。但每个人的情况并不相同，不能一概而论。”

乳腺中心医护团队对吕艺的想法表示理解与尊重。依托个案管理系统筑牢安全防线的同时，也反复叮嘱她：如果不打升白针，化疗结束第三天，一定要去当地医院做血常规，并把报告上传到个案管理平台。

数智赋能 预警先行

由“患者被动找医院”

转变为医院主动管患者

回到家后，按照个案管理系统发来的日期提醒，吕艺在当地做了血常规检查，拿到报告，她第一时间拍下照片上传系统。

系统评估认为吕艺的白细胞和中性粒细胞两项数值非常低，已经达到危急值，立刻向个案管理师发出危急值警报。章敏发现后，第一时间打开报告进行确认，向主管医生汇报情况，随后立刻给吕艺打去电话：“现在你的感染风险非常高，一定要马上去医院打升白针！这段时间都要戴好口罩，不要去人多的地方！”

根据个案管理系统的管理提示，吕艺到当地医院注射了升白针。3天后，吕艺复查血常规，检查结果恢复了正常。之后，她又按要求一周一次复查血常规，直到第二次化疗。这期间，个案管理师始终密切关注着她的情况，全程跟进管理。

有了这一次的经历，吕艺对医嘱的依从性有了极大的提升。借助个案管理系统的有效提醒，整个治疗期间，吕艺都保持着良好的身体状态，顺利完成了治疗，并达到了预期的治疗效果。目前，她已经回归到正常工作中。

五年生存率93.81%的背后

院外精准管理关乎患者生存质量

吕艺的故事，只是浙江省肿瘤医院乳腺中心个案管理系统服务过的3000 多名患者中的一个缩影。

厚积薄发，非一日之功。早在2023年，在浙江省肿瘤医院副院长、乳腺肿瘤中心主任胡海教授的推动下，乳腺中心就开始着手开发这套系统。彼时，国内针对乳腺癌患者的院外管理，普遍存在信息分散、沟通不畅、随访依从性低等问题。患者出院后就像断了线的风筝，全靠自己和家属摸索，治疗的连续性难以保障，节点性的检查常被忽略，无疑明显影响整体疗效。

“肿瘤逐渐进入慢病化管理时代，乳腺癌的诊疗模式正在向精准化、个体化转变。我院乳腺癌手术患者的五年生存率已达93.81%，院内治疗只是第一步，院外管理的精准性和有效性，直接关系患者治疗有效性、预后水平与生存质量。”胡海教授说，“我们设法开发一套系统，贯穿患者院前管理、院内诊疗、出院后康复护理和指标监测的全过程。让每位患者在整个治疗过程中接受专业化指导，让患者治疗最优，获益最大。”

胡海教授介绍，该系统在功能开发阶段嵌入了专科智能体模块，可对患者上传的各项检验检查指标开展智能解读，自动识别异常指标并触发预警提醒。系统能够结合患者个体化化疗方案，智能生成复查计划，对各次治疗节点、复查时间予以精准提示；同时依据乳腺癌不同分子分型，推送针对性科普内容与个性化健康指导，在患者达到临床治愈前，完成长期的规范化健康随访管理。在此基础上，浙江省肿瘤医院的专业医护人员也默契地守护在系统后台，依托系统汇总分析患者数据，同步开展人工干预与专业指导，形成“智慧赋能+医护把关”的双重管理模式。

从治病到管人

以全链条健康管理重塑医疗服务模式

这套系统折射出的，是国内慢病诊疗模式的一次深刻变革。

“数字时代，智慧医院。未来，我们将持续进行系统的智能化迭代与升级，希望以个案管理系统作为主要路径之一，实现乳腺癌‘AI+’院外管理新模式。”胡海教授表示。

这套系统的意义不止于技术层面的创新，更在于它重新定义了医院的角色——“从提供单一的治疗服务向全过程医疗转变，从以治疗为中心向全链条健康管理转变，让患者获得真正有温度的全周期照护。”

这正是健康中国战略和“十五五”规划所倡导的方向：坚持以人民健康为中心，创新医防协同、医防融合机制，发挥公立医院公益性，推动医疗服务提质增效，让高质量医疗健康服务惠及更多群众。

技术为器，民生为本。一套智慧化个案管理系统、一通及时的预警电话，背后是公立医院守护群众健康的责任担当。从院内诊疗到全周期守护，浙江省肿瘤医院正努力让每一位肿瘤患者都享有更安全、更连续、更有温度的医疗服务。

（为保护当事人隐私，文中患者为化名）