有些“疑似”是“披着狼皮的羊”

精准诊断避免过度治疗

在对疑难病例的诊断中，有些“疑似”其实是“披着狼皮的羊”。邹泓曾碰到一位41岁的女患者，因为鼻涕带血来就诊，影像检查时发现她的鼻咽部形成明显肿块。临床医生结合患者的症状和体征，在诊断中打上“疑似鼻咽部恶性肿瘤”，于是取了活检送到病理科诊断。

看到这个病理切片后，它的形态及免疫组化结果近乎完美地匹配到了一种鼻咽部常见恶性肿瘤——NK/T细胞淋巴瘤。

不过，邹泓注意到了两个不同寻常的细节，一是病变的TCR重排分子检测是阴性的。（TCR重排是一个辅助性检测，阳性意味着会增加诊断为淋巴瘤的证据。）第二，它没有表现为非常典型的NK/T细胞淋巴瘤的细胞坏死以及侵犯血管现象。

“我几次想打上NK/T细胞淋巴瘤的诊断定论，但这两个小疑点又让我犹豫不决。”因为白天工作很忙，那天邹泓等到下班，一个人静静地坐在办公室，又把切片拿出来反复查看。思来想去，决定给患者打个电话再次询问病史。

电话接通后，患者告诉邹泓，大概一个月前，她出现发烧、浑身酸痛等症状，吞咽时好像有刀片割嗓子般。而且鼻涕中带血，感觉咽部有肿块。最近打了一段时间消炎针，好很多了，明显感觉肿块变小，疼痛也缓解了。

这个信息非常关键。如果是肿瘤，打了消炎针也不太可能会让肿块缩小。第二天一上班，邹泓就先给患者的接诊医生打电话：“这个病人你一定要注意，她有可能不是鼻咽癌。”

临床医生也很重视，打电话给病人请她回来复查，做了鼻咽镜检查发现，原本的肿块大部分已经退缩了。

那这个病人到底是什么病呢？结合各方面的线索，邹泓给出的最终诊断是EB病毒感染后引起的感染性疾病，考虑EBV阳性T淋巴样增生性病变，叮嘱患者密切随访就好。

专家点评：

临床对病理医生需求量大 希望培养更多 优秀病理学人才

浙江大学医学院附属第二医院病理科 邹泓 主任医师

病理学是一门基础医学与临床医学之间的“桥梁学科”，美国的医学教科书上写道，“病理乃医学之本”。有人说病理医生像法院里的法官，病理科是医学多学科中重要的“生命线”科室，病理诊断为外科与肿瘤相关科室提供重要的诊断、预后判断及靶向治疗指导，某种意义上，病理科的诊断水平为医院的整体诊疗水平奠定最核心基础。

2023年9月29日，国家卫生健康委、国家中医药管理局、国家疾控局三部门联合发布的《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》中，在所有医疗服务中，病理诊断的综合难度和风险程度排名第一，难度与被誉为医学明珠的“心肺联合移植术”相等。

作为病理医生，入职的第一天起，就会受到前辈病理医生的指导：患者生命至上，病理医生的笔重若千钧，要小心疾病中存在的陷阱，甄别病变中“披着羊皮的狼”以及“披着狼皮的羊”，避免漏诊与误诊。一旦病理诊断错误，将对整个治疗造成不可估量的影响，甚至酿成医疗事故。因此，我们在工作时会非常仔细、谨慎，用“如履薄冰”来形容不为过。

随着医学科学的发展，部分疾病的认识更加深入，病理诊断的要求转为除疾病诊断外，需要提供更多预后、治疗判断细节（如常见的肠癌、肺癌的术后病理报告），也会发现新的疑难疾病，需要不断学习新知识做好病理诊断，目前的分子遗传学及基础科学的研究也推动病理诊断的新分类与进展，使病理医生要做到终身学习，掌握新发病变的病理学特点，学习应用新技术辅助诊断，为患者提供精准诊疗。

据国家卫健委的最新数据显示，全国只有1万多名有资质的病理医生，临床对病理医生的需求量很大。一名合格的病理医生要具备多个学科的医学知识和丰富的临床经验，培养一个能独当一面的病理医生需要多年的严格训练。

希望国家加强对专科病理、分子病理和病理研究以及知识更新的人才培养，吸引更多优秀青年学子投身病理事业，不断壮大病理学科人才队伍，促进我国病理学事业的发展。

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