拨开重重迷雾找到答案 病理医生就像法官“一锤定音”,为疾病治疗指明方向
两个月前,70岁的周大伯出门时不小心摔了一跤。回家后,他发现自己右侧臀部有一个2厘米左右的肿块,摸上去硬邦邦的,没有明显的压痛。
这个小肿块并没有引起周大伯的重视,以为热敷一下就好了。可过了一个月,肿块不但没有消散,反而逐渐增大到了5厘米,双腿开始隐隐作痛。
又过了半个月,肿块越来越大,且双腿疼痛感持续加重。于是周大伯到当地医院做了B超、磁共振等检查,提示右侧臀大肌占位性病灶,肿块已经直径约10厘米,考虑可能是“恶性肿瘤”。
周大伯这个“疯长”的肿块到底是什么?这个时候就需要取活检,送到病理科进行最终诊断。
摔了一跤摔出肿瘤? 拨开重重迷雾找到答案
浙大二院病理科邹泓主任医师说,很多人或许认为,恶性肿瘤不就是“癌”吗?其实两者概念并不一样。恶性肿瘤又分为很多种类型,比如上皮细胞来源的恶性肿瘤叫“癌”、间叶来源的恶性肿瘤叫“肉瘤”、淋巴造血系统肿瘤、恶性黑色素瘤等,不同种类的恶性肿瘤治疗方法区别很大。
出乎意料的是,周大伯的疾病很蹊跷。从细胞形态来看长得很“凶恶”,分化得非常“幼稚”。所谓“幼稚”,就是指肿瘤呈一种“去分化”的原始状态,就像猪、牛、羊的胚胎,在胚胎初期长得都差不多,这时候无法看出它的“真面目”。
“就像这位周大伯,他的肿瘤细胞处于胚胎最幼稚的状态,很难判别到底是哪种类型的肿瘤,需要我们去一层层抽丝剥茧探寻真相。”
邹泓主任医师说,“我们首先排除了上皮细胞来源的恶性肿瘤,根据形态,会诊后认为可能是小圆细胞肉瘤,但免疫组化及分子病理检测结论排除了这个可能。又根据细胞分泌的特定蛋白,比对出可能属于某种来源的浆细胞肿瘤,但排查下来也不是。”
二次会诊时,邹泓和科内多位资深病理专家共同讨论,最终把范围确定在淋巴造血系统肿瘤。“不过淋巴造血系统肿瘤又细分为很多种类型,之后我们又做了很多工作,排除了一系列罕见的淋巴造血系统肿瘤,最终确诊为罕见疑难疾病——髓肉瘤,伴单核细胞分化。”
到这里,答案终于揭晓。髓肉瘤在淋巴造血系统肿瘤中,可能最多也就占1%,而伴单核细胞分化的类型,在髓肉瘤中又不到10%,可以想象周大伯的疾病有多罕见。
当心那些长得很像的“陷阱”
临床中,邹泓主任医师遇到过许多像周大伯这样“似是而非”的病例,有些疾病看上去非常相似,一不小心就容易掉入“陷阱”。
63岁的刘阿姨已绝经十年,两个月前因为体检发现多发子宫肿瘤,并且子宫壁肌间积脓及坏死,在当地医院做了子宫切除手术。本以为手术后就没事了,可前段时间,她又出现腹痛症状,复查时发现盆腔内居然有多发肿块,已经压迫肠道。
刘阿姨又到上级医院就诊,做了病理检测,当时医生会诊后认为她的多发肿瘤是平滑肌肉瘤,属于恶性肿瘤。随后,刘阿姨专程赶到浙大二院妇科做手术。手术前,妇科陈学军主任医师把刘阿姨的病理资料发给邹泓主任医师,再次确认肿瘤诊断。
“看完病理资料后,我的第一印象首先考虑是平滑肌来源的肿瘤,至于恶性程度还需要进一步商榷。”但邹泓细心观察发现,这个肿瘤细胞有的地方长得不是很“良善”,有些轻度异形,还有较多的核分裂,而且与周围组织的界限不太清楚。
“为了确保安全,我给患者加做了一些能帮助确定来源分化的免疫组化指标,检测结果出来后,我在阅片时惊奇地发现,这些肿瘤里面关于平滑肌肿瘤的几个关键指标居然是阴性,另外有一个ALK蛋白指标却是阳性。”
这个结果马上引起邹泓的警惕,因为在子宫肿瘤当中,有一类非常罕见的恶性肿瘤叫“炎性肌纤维母细胞肿瘤”,这类肿瘤的临床特征和平滑肌肿瘤非常类似,但却是一类恶性潜能不定,可以包括良性、低度恶性及高度恶性的不同生物学行为的罕见肿瘤,其特有的蛋白与分子遗传学异常在于一个叫作间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因的形成,导致ALK蛋白的过度表达,驱动肿瘤的发生发展。
“为了进一步明确诊断,我们又为她加做了ALK融合基因的FISH分子病理学检测,结果也证明是阳性。”因此,刘阿姨的诊断被重新定义为“炎性肌纤维母细胞肿瘤”。目前,刘阿姨已经做了手术,后续将进行精准的靶向治疗。