拨开重重迷雾找到答案 病理医生就像法官“一锤定音”，为疾病治疗指明方向

两个月前，70岁的周大伯出门时不小心摔了一跤。回家后，他发现自己右侧臀部有一个2厘米左右的肿块，摸上去硬邦邦的，没有明显的压痛。

这个小肿块并没有引起周大伯的重视，以为热敷一下就好了。可过了一个月，肿块不但没有消散，反而逐渐增大到了5厘米，双腿开始隐隐作痛。

又过了半个月，肿块越来越大，且双腿疼痛感持续加重。于是周大伯到当地医院做了B超、磁共振等检查，提示右侧臀大肌占位性病灶，肿块已经直径约10厘米，考虑可能是“恶性肿瘤”。

周大伯这个“疯长”的肿块到底是什么？这个时候就需要取活检，送到病理科进行最终诊断。

摔了一跤摔出肿瘤？ 拨开重重迷雾找到答案

浙大二院病理科邹泓主任医师说，很多人或许认为，恶性肿瘤不就是“癌”吗？其实两者概念并不一样。恶性肿瘤又分为很多种类型，比如上皮细胞来源的恶性肿瘤叫“癌”、间叶来源的恶性肿瘤叫“肉瘤”、淋巴造血系统肿瘤、恶性黑色素瘤等，不同种类的恶性肿瘤治疗方法区别很大。

出乎意料的是，周大伯的疾病很蹊跷。从细胞形态来看长得很“凶恶”，分化得非常“幼稚”。所谓“幼稚”，就是指肿瘤呈一种“去分化”的原始状态，就像猪、牛、羊的胚胎，在胚胎初期长得都差不多，这时候无法看出它的“真面目”。

“就像这位周大伯，他的肿瘤细胞处于胚胎最幼稚的状态，很难判别到底是哪种类型的肿瘤，需要我们去一层层抽丝剥茧探寻真相。”

邹泓主任医师说，“我们首先排除了上皮细胞来源的恶性肿瘤，根据形态，会诊后认为可能是小圆细胞肉瘤，但免疫组化及分子病理检测结论排除了这个可能。又根据细胞分泌的特定蛋白，比对出可能属于某种来源的浆细胞肿瘤，但排查下来也不是。”

二次会诊时，邹泓和科内多位资深病理专家共同讨论，最终把范围确定在淋巴造血系统肿瘤。“不过淋巴造血系统肿瘤又细分为很多种类型，之后我们又做了很多工作，排除了一系列罕见的淋巴造血系统肿瘤，最终确诊为罕见疑难疾病——髓肉瘤，伴单核细胞分化。”

到这里，答案终于揭晓。髓肉瘤在淋巴造血系统肿瘤中，可能最多也就占1%，而伴单核细胞分化的类型，在髓肉瘤中又不到10%，可以想象周大伯的疾病有多罕见。

当心那些长得很像的“陷阱”

临床中，邹泓主任医师遇到过许多像周大伯这样“似是而非”的病例，有些疾病看上去非常相似，一不小心就容易掉入“陷阱”。

63岁的刘阿姨已绝经十年，两个月前因为体检发现多发子宫肿瘤，并且子宫壁肌间积脓及坏死，在当地医院做了子宫切除手术。本以为手术后就没事了，可前段时间，她又出现腹痛症状，复查时发现盆腔内居然有多发肿块，已经压迫肠道。

刘阿姨又到上级医院就诊，做了病理检测，当时医生会诊后认为她的多发肿瘤是平滑肌肉瘤，属于恶性肿瘤。随后，刘阿姨专程赶到浙大二院妇科做手术。手术前，妇科陈学军主任医师把刘阿姨的病理资料发给邹泓主任医师，再次确认肿瘤诊断。

“看完病理资料后，我的第一印象首先考虑是平滑肌来源的肿瘤，至于恶性程度还需要进一步商榷。”但邹泓细心观察发现，这个肿瘤细胞有的地方长得不是很“良善”，有些轻度异形，还有较多的核分裂，而且与周围组织的界限不太清楚。

“为了确保安全，我给患者加做了一些能帮助确定来源分化的免疫组化指标，检测结果出来后，我在阅片时惊奇地发现，这些肿瘤里面关于平滑肌肿瘤的几个关键指标居然是阴性，另外有一个ALK蛋白指标却是阳性。”

这个结果马上引起邹泓的警惕，因为在子宫肿瘤当中，有一类非常罕见的恶性肿瘤叫“炎性肌纤维母细胞肿瘤”，这类肿瘤的临床特征和平滑肌肿瘤非常类似，但却是一类恶性潜能不定，可以包括良性、低度恶性及高度恶性的不同生物学行为的罕见肿瘤，其特有的蛋白与分子遗传学异常在于一个叫作间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因的形成，导致ALK蛋白的过度表达，驱动肿瘤的发生发展。

“为了进一步明确诊断，我们又为她加做了ALK融合基因的FISH分子病理学检测，结果也证明是阳性。”因此，刘阿姨的诊断被重新定义为“炎性肌纤维母细胞肿瘤”。目前，刘阿姨已经做了手术，后续将进行精准的靶向治疗。

有些“疑似”是“披着狼皮的羊”

精准诊断避免过度治疗

在对疑难病例的诊断中，有些“疑似”其实是“披着狼皮的羊”。邹泓曾碰到一位41岁的女患者，因为鼻涕带血来就诊，影像检查时发现她的鼻咽部形成明显肿块。临床医生结合患者的症状和体征，在诊断中打上“疑似鼻咽部恶性肿瘤”，于是取了活检送到病理科诊断。

看到这个病理切片后，它的形态及免疫组化结果近乎完美地匹配到了一种鼻咽部常见恶性肿瘤——NK/T细胞淋巴瘤。

不过，邹泓注意到了两个不同寻常的细节，一是病变的TCR重排分子检测是阴性的。（TCR重排是一个辅助性检测，阳性意味着会增加诊断为淋巴瘤的证据。）第二，它没有表现为非常典型的NK/T细胞淋巴瘤的细胞坏死以及侵犯血管现象。

“我几次想打上NK/T细胞淋巴瘤的诊断定论，但这两个小疑点又让我犹豫不决。”因为白天工作很忙，那天邹泓等到下班，一个人静静地坐在办公室，又把切片拿出来反复查看。思来想去，决定给患者打个电话再次询问病史。

电话接通后，患者告诉邹泓，大概一个月前，她出现发烧、浑身酸痛等症状，吞咽时好像有刀片割嗓子般。而且鼻涕中带血，感觉咽部有肿块。最近打了一段时间消炎针，好很多了，明显感觉肿块变小，疼痛也缓解了。

这个信息非常关键。如果是肿瘤，打了消炎针也不太可能会让肿块缩小。第二天一上班，邹泓就先给患者的接诊医生打电话：“这个病人你一定要注意，她有可能不是鼻咽癌。”

临床医生也很重视，打电话给病人请她回来复查，做了鼻咽镜检查发现，原本的肿块大部分已经退缩了。

那这个病人到底是什么病呢？结合各方面的线索，邹泓给出的最终诊断是EB病毒感染后引起的感染性疾病，考虑EBV阳性T淋巴样增生性病变，叮嘱患者密切随访就好。

专家点评：

临床对病理医生需求量大 希望培养更多 优秀病理学人才

浙江大学医学院附属第二医院病理科 邹泓 主任医师

病理学是一门基础医学与临床医学之间的“桥梁学科”，美国的医学教科书上写道，“病理乃医学之本”。有人说病理医生像法院里的法官，病理科是医学多学科中重要的“生命线”科室，病理诊断为外科与肿瘤相关科室提供重要的诊断、预后判断及靶向治疗指导，某种意义上，病理科的诊断水平为医院的整体诊疗水平奠定最核心基础。

2023年9月29日，国家卫生健康委、国家中医药管理局、国家疾控局三部门联合发布的《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》中，在所有医疗服务中，病理诊断的综合难度和风险程度排名第一，难度与被誉为医学明珠的“心肺联合移植术”相等。

作为病理医生，入职的第一天起，就会受到前辈病理医生的指导：患者生命至上，病理医生的笔重若千钧，要小心疾病中存在的陷阱，甄别病变中“披着羊皮的狼”以及“披着狼皮的羊”，避免漏诊与误诊。一旦病理诊断错误，将对整个治疗造成不可估量的影响，甚至酿成医疗事故。因此，我们在工作时会非常仔细、谨慎，用“如履薄冰”来形容不为过。

随着医学科学的发展，部分疾病的认识更加深入，病理诊断的要求转为除疾病诊断外，需要提供更多预后、治疗判断细节（如常见的肠癌、肺癌的术后病理报告），也会发现新的疑难疾病，需要不断学习新知识做好病理诊断，目前的分子遗传学及基础科学的研究也推动病理诊断的新分类与进展，使病理医生要做到终身学习，掌握新发病变的病理学特点，学习应用新技术辅助诊断，为患者提供精准诊疗。

据国家卫健委的最新数据显示，全国只有1万多名有资质的病理医生，临床对病理医生的需求量很大。一名合格的病理医生要具备多个学科的医学知识和丰富的临床经验，培养一个能独当一面的病理医生需要多年的严格训练。

希望国家加强对专科病理、分子病理和病理研究以及知识更新的人才培养，吸引更多优秀青年学子投身病理事业，不断壮大病理学科人才队伍，促进我国病理学事业的发展。