统筹区经办机构与本地定点医疗机构结算办法

1. 统筹区DRGs点值

统筹区DRGs点值=年度DRGs费用结算总额÷年度总点数。

年度DRGs费用结算总额=统筹区参保人员在本地住院的总费用－统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额＋医保基金年度决算总额－统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额＋异地参保人员在本统筹区住院直接结算的总费用＋自费结算病人的住院总费用。

医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算＋预算调整额±统筹区医保基金分担（留用）金额。

统筹区医保基金分担（留用）金额=〔统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（医保基金年初总额预算＋预算调整额）〕×分担（留用）比例。（计算结果取正数）

年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和。

2. 对各医疗机构的年度清算

某医疗机构年度清算费用=某医疗机构年度DRGs费用结算总额－收治直接结算住院病人个人支付部分的费用总额－收治自费结算病人住院的费用总额－月度已预付总额－收治跨省异地结算病人住院已预拨的费用总额－该医疗机构全年审核扣款总额。

某医疗机构年度DRGs费用结算总额=某医疗机构年度总点数×统筹区DRGs点值。

某医疗机构年度总点数=医疗机构收治本地和异地病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数。

各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，个人政策范围费用比例原则上控制在15%以内。

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