“医学神探”探疑案——医学福尔摩斯系列第二季

医生治病，有时就像福尔摩斯探案。很多时候，复杂的病因隐藏于蛛丝马迹之中，一不小心，线索就会从眼皮底下溜走。

医学“福尔摩斯”的“破案秘笈”在于见微知著、询问再三，通过“视、触、叩、听”，在复杂的临床表现中找出有价值的线索，从被忽略的细节中，寻找病人诊疗的关键信息。

患者到医院就诊，如果能够遇到一位经验丰富、耐心细致、责任心强的“福尔摩斯”为他们明确病因，解除病痛，真的是莫大的幸运。

浙医在线联合浙江大学医学院附属第二医院，推出“医学神探”探疑案——医学福尔摩斯系列第二季，让更多人认识了解这些明察秋毫、心细如发的医学“福尔摩斯”。

今天讲的是浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科有传刚副主任医师的“探案”故事。

腿部轻微疼痛时，很多人会采取热敷的方式来缓解，60岁的徐先生也是这么做的，然而热敷过后疼痛非但没有缓解，右小腿后侧还起了一个大水疱。

“难道是温度太高烫坏了？”徐先生到当地基层医院检查，询问病史后，医生初步诊断为烫伤，为他做了相应的治疗。可是随着时间的推进，疼痛越来越强烈，水疱也肉眼可见地变红、变大了。

徐先生和家人感觉不对劲，当即驱车赶往浙大二院急诊。

可怕！ 

小腿以肉眼可见的速度坏死

徐先生来到浙大二院时，距离腿部出现疼痛已经过去了近20个小时，右侧整条小腿已经明显发红发紫，还有大片不规则水疱，在急诊室里疼得直冒冷汗。

“刚开始我们也不太能确定病因，只能按照常规思路逐一进行检查。”有传刚医生说，由于针对性的烫伤治疗效果不佳，所以最初考虑是血管性疾病，但CT和局部彩超做完，显示并没有问题。

为了更好地观察病情进展，有传刚用记号笔在徐先生的腿部患处做了标记，结果发现，发紫和水疱的范围仍在快速扩大，皮肤每个小时都以肉眼可见的速度坏死。

经询问，徐先生有20年的乙肝病史，长期接受抗病毒治疗，且伴有脾功能亢进。这引起了有传刚的警惕，立刻给他做了创口分泌物和血液的化验。

“脾功能亢进可能导致贫血和凝血功能异常，这或许是一条线索。”很快，检验结果证实了有传刚的判断——徐先生的血小板计数只有6×109/L，远远低于正常人的血小板浓度值（100-300×109/L）。

一般来说，血小板浓度为80-100×109/L时，伤口的止血速度会变慢；血小板浓度为50-80×109/L时，伤口的止血速度会更慢，甚至会出现自发性出血，比如皮下、黏膜出血等；血小板浓度低于50×109/L时，会频繁出现明显的自发性出血，最常见的就是皮下紫癜；血小板浓度低于20×109/L时，病人就可能随时有生命危险。

“这绝不是单纯的烫伤等皮肤损伤，如果找不出原因，患者的情况可能会快速恶化。”

凶险！

这种病延误48小时以上

就可能休克死亡

徐先生入院已有三个小时，有传刚当机立断，对他腿部坏死的部分做了局部切开，同时采集创口分泌物进行培养。

“我们发现他的皮下有大量稀薄、淡黄的液体，用手指探查时皮肤和皮下组织可以轻易分离，是典型的坏死性软组织感染。”结合临床症状和血液化验结果，有传刚的脑海里冒出一种疾病——暴发性紫癜。

暴发性紫癜又称出血性紫癜、坏死性紫癜、坏疽性紫癜，起病急骤、病情险恶，即使进行积极有效的治疗，病死率仍可达40%。

“这种病非常凶险，如果发病24小时内没有及时处理，患者可能会多器官衰竭，或是需要植皮或截肢；如果延误超过48小时，就会面临休克死亡的危险。”暴发性紫癜临床并不常见，有传刚从医十来年，也只碰到过两三例。“当务之急是要控制感染，不能让病情继续进展下去。”

有传刚快速采取了一系列治疗措施——输血小板，创口局部切开引流，同步抗感染治疗……多管齐下，徐先生腿部坏死的进展终于暂时得到了控制。

与此同时，有传刚也在积极寻求最佳治疗方案。暴发性紫癜的发病因素复杂，再加上徐先生还有基础疾病，明确感染源、找到一种有效的抗生素对于治疗至关重要。

好在通过基因测序、血培养、分泌物培养等手段，医生对导致徐先生全身感染的细菌作出了精确诊断，确诊大肠杆菌感染。

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