西湖益联保特药理赔可以申请直付 这份攻略请收好
杭州网 发布时间：2021-06-14 08:16
西湖益联保已完成1100余人次特药理赔，赔付近800万元
都市快报报道 杭州人的专属商业补充医疗保险“西湖益联保”生效两个多月来，已累计完成4万多人次理赔，赔付金额超过8000万元，切实发挥了商业补充医疗保险的作用，减轻了市民的医疗负担。其中，针对特定肿瘤、危重症及罕见病的特药发挥了积极的作用。
最新统计显示，截至5月末，“西湖益联保”责任三及责任四理赔申请报案共计1126次，涉及被保险人542人，审核通过406人，387人完成全部或部分赔付，总计发生实际赔付金额791.64万元，其中事后报销已支付453.26万元，特药直付338.38万元，单笔最高赔付10万元。
特药用药合理性审核
通过率达82%
特药是“西湖益联保”的一大特色，其中责任三主要提供28种特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障，报销比例60%，报销上限50万元；责任四提供3种罕见病专项药品医疗保障，报销比例60%，报销上限10万元。两类保障责任的起付线均是1万元。
统计显示，已经申请的特药及罕见病专项药理赔中，责任三——特药理赔报案人数536人，审核通过400人，已对277人完成赔付，合计赔付金额737.42万元，单笔最高赔付7.9万元。其中对183位客户提供了事后报销服务，共计413.26万元；对168位客户提供了特药直付服务，共计324.16万元。
责任四——罕见病理赔报案人数6人，审核通过6人，已全部完成赔付，合计赔付金额54.22万元，其中对4位客户提供了事后报销服务，共计40万元；对2位客户提供了特药直付服务，共计14.22万元。单笔最高赔付金额10万元。
在总的报案申请中，用药合理性审核通过的共计926人次，审核不通过的共计172次，补充材料的共计28人次，用药合理性审核通过率为82%。不通过的原因主要是不符合“西湖益联保”特药目录的适应证范围。
据“西湖益联保”共保体相关负责人介绍，不管是责任三保障的肝癌、肺癌、乳腺癌等特定肿瘤及危重症，还是责任四保障的三种罕见病，参保人在申请用药时，都要符合相应的诊断标准或分类。如果提交的申请材料不齐全，或者达不到规定的诊断标准或分类，将不能及时获得理赔。
来源：都市快报 作者：记者 朱文科 编辑：高婷婷
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