八、就医与结算管理

    （五十一）参保人员应按统筹地规定在定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。鼓励参保人员在基层社区卫生服务机构就诊。

    （五十二）参保人员凭社会保障卡（市民卡）和基本医疗保险证历本就医、购药，定点医疗机构和定点零售药店应予以校验，并在基本医疗保险证历本上如实记载服务情况。

    （五十三）参保人员因病情需要，使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人承担一定比例费用后，再按本办法规定执行。

    （五十四）参保人员因病情需要，可按统筹地规定办理登记备案后转统筹地以外医保定点医疗机构诊治，发生的医疗费先由个人承担一定比例后，再按本办法规定执行。具体比例由各统筹地确定。

    参保人员未按统筹地规定办理登记备案，直接前往统筹地以外医保定点医疗机构诊治的，发生的符合医保开支范围的医疗费，个人自理比例需在前款规定的基础上，增加10个百分点，再按本办法规定执行。

    （五十五）持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》的参保人员可在相关惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。

    （五十六）参保人员在定点零售药店购药的相关管理办法由各统筹地确定。

    （五十七）参保人员因急诊、抢救，在救护车上发生的医疗费按规定的基金支付比例结算。

    （五十八）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：

    1.在省规定的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围以外的；

    2.在境外就医的；

    3.应由第三人负担的；

    4.应从工伤保险基金中支付的；

    5.应由公共卫生负担的；

    6.其他违反医保规定的。

    医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

    （五十九）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

    （六十）医疗费的结算按以下规定执行：

    1.在直接联网的定点医疗机构和定点零售药店（包括“一卡通”定点医疗机构）发生的，应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构和定点零售药店按规定结算；应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店与经办机构按规定结算。

    2.在非直接联网的医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员全额支付后再与经办机构按规定结算。

    3.参保人员有异常就诊情况的，在调查、处理期间，经办机构可暂时改变其医疗费结算方式。

    4.定点医疗机构和定点零售药店涉嫌违规的，在调查、处理期间，经办机构可暂停支付其医疗费用。

    （六十一）按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，逐步实行总额预算管理下的人头付费、按病种付费和按项目付费等支付方式，切实加强医疗费用结算管理。具体办法另行制定。

    九、医疗保险经办

    （六十二）统筹地设立经办机构。经办机构根据工作需要，经统筹地社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可在统筹地内设立分支机构和服务网点。

    经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。

    （六十三）经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。

    经办机构应按时足额支付医疗保险待遇。

    （六十四）经办机构通过业务经办、统计、调查获取医疗保险工作所需数据的，有关单位和个人应当及时、如实提供。

    经办机构应及时为用人单位建立医疗保险档案，完整、准确地记录参加医疗保险的人员、缴费等医疗保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。

    经办机构应及时、完整、准确地记录参加医疗保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受医疗保险待遇等个人权益记录。

    用人单位和个人可按规定免费向经办机构查询、核对其缴费和享受医疗保险待遇记录，以及要求经办机构提供医疗保险咨询等相关服务。

    （六十五）经办机构及其工作人员，应依法为用人单位和个人的信息保密，涉及用人单位商业秘密、个人权益及举报人和投诉人的信息，不得违法向他人泄露。