杭政办函〔2019〕91号

各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：

为加强医疗保障（以下简称医保）基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，根据《中华人民共和国社会保险法》《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等法律和规章，经市政府同意，现就进一步加强全市医保基金监管工作提出如下意见。

一、正确认识形势，强化医保基金监管的责任感和紧迫感

自医保制度建立以来，我市医保基金运行总体较为平稳，但在经济存在下行压力、群众医疗需求呈刚性增长趋势的背景下，医保基金的安全、可持续运行问题不容忽视。当前，仍有部分定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）存在过度医疗、收费不规范甚至提供虚假医疗服务等欺诈骗保行为，必须进一步强化医保基金监管工作，这既是重要的民生保障问题，更是重要的政治责任，各级政府及相关部门一定要充分认识强化医保基金监管的重要性，切实增强责任感和紧迫感，积极采取有效措施打击、遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行。

二、采取有力举措，严厉打击欺诈骗保和违规违约行为

（一）规范协议管理，增强履约意识。

1.加强协议管理。各地医保经办机构（以下简称经办机构）要加强与定点医药机构基本医疗保险服务协议（以下简称协议）的谈判，细化协议管理内容，积极推进协议管理记分制，加强对协议执行情况的检查，对违反协议内容的定点医药机构按规定进行记分，并按照所记分值给予责令整改、通报批评、暂停协议、解除协议等处理。进一步加强对定点医药机构医疗费用的分析，发现费用不合理增长的，应及时通过补充协议等形式明确双方费用管控的权利义务。

2.充分发挥检查考核的导向作用。经办机构应结合协议内容，制定考核办法，明确考核要求，并按自然年度对定点医药机构履行协议情况实施检查考核。强化年度检查考核的奖惩激励机制，将日常协议管理记分换算成年度考核扣分；对年度检查考核不合格的定点医药机构，经办机构可按照协议约定不再续签协议，对连续两年检查考核不合格的，解除协议。

3.建立医保年度检查考核评定机制。将定点医药机构申拨金额、预拨比例、预算额度指标与医保年度检查考核评定相结合，对医保年度检查考核为基本合格或不合格等次的定点医药机构，经办机构按照年度检查考核规定对其当年度医疗费按月未拨付金额部分不予支付或全部不予支付，同时按规定调整次年度医疗费按月预拨比例、次年度预算额度指标和次年度年终考核清算的超支分担比例。将医保年度检查考核纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。

4.深化医保支付方式改革。加快推进在总额预算管理下的DRGs（疾病诊断相关分组）点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式改革探索。对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

5.加强医保医师协议管理。进一步明确医保医师的责任和义务，定点医疗机构要建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分并给予相应处理，对严重违反协议约定的医保医师，医保部门与其解除医保医师协议，相关行业协会可按照章程规定要求其退出行业协会。

（二）坚持问题导向，突出精准发力。

1.强化药品支付管理，坚决遏制药品价格虚高问题。严格执行医保支付标准规定，不断扩大政策覆盖面，积极推进药品耗材招标改革，加强非招标药品和中药饮片的支付管理，参照同类招标药品中标价或市场公允价格，可以协议的形式约定非招标药品的支付限额。定点医药机构必须坚持合理治疗、合理用药，为参保人员优先推荐使用质优价廉的药品耗材。医保、卫生健康、市场监管等部门要加强监督检查，对不合理用药、超量用药、不合理使用高价药的情形按规定予以查处，追回医保基金。对价格秩序混乱的中成药、部分西药、耗材等开展专项整治，坚决打击有组织的串联抬价、回扣及减免自理自付费用等违规行为。

2.加强规定病种门诊和慢性病管理。完善规定病种门诊备案信息管理，及时更新病情等信息，建立健全退出管理标准。加强规定病种门诊结算管理，公立医院、社区卫生服务中心要积极承担规定病种门诊、慢性病的医疗服务，不断改善服务质量，保障用药需求。经办机构要根据患者数量，合理布局定点医疗机构，对新定点医疗机构严格按照协议约定条件开通规定病种门诊结算功能，对定点医疗机构查实有违约行为的，按协议约定取消规定病种门诊结算功能。职能部门要加强对规定病种门诊、慢性病患者的服务、引导和管理，规范其就医购药行为，引导其就近就医购药；对以不正当利益诱导规定病种门诊、慢性病患者配取大量辅助性药品的行为进行严厉打击。

3.规范医养结合机构，坚决打击以医代养行为。严格区分医和养的界限，促进医养结合机构健康发展，严格把握住院人员出入院指征；严格规范医养结合机构的收费管理，不得将养老费用串换成医疗费用；不得分解收费、重复收费、多收费；不得减免应由个人承担的自理自付费用或按定额包干形式收费。严格规范诊疗用药行为，医养结合机构必须为参保人员提供合理用药、合理检查、合理治疗，不得利用中途结算政策在办理出入院手续后进行重复检查，不得不顾病情诊断直接开具套餐式的检查或康复项目。

（三）强化监督执法，严查欺诈骗保。

1.加大违规行为查处力度。针对不同监管对象，聚焦重点，分类打击，对应施策。对二级及以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构，重点查处串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对其他社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、过度医疗等行为；对定点零售药店，重点查处空刷盗刷医保卡、串换药品、虚假小额结算等行为；对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医等行为；对经办机构加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。

2.加强对违法违规行为的处罚。对参保人员、定点医药机构、经办机构查实有骗保行为的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取医保金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对公职人员涉嫌医保违规行为的，将有关线索移送纪委（监委），查实后根据相关法律法规进行严肃处理，同时有关部门应按照《行政机关公务员处分条例》和《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，对其作出相应的处分决定。

3.形成多层次的监管体系。建立和完善“双随机、一公开”检查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多层次监管体系，争取用3年时间完成定点医药机构检查全覆盖。通过购买服务的方式，借助信息技术服务公司、商业保险机构和会计师事务所等第三方力量参与基金监管工作，提升医保基金监管的专业性和精确性。

4.认真落实举报奖励制度。继续聘用医保监督员，促进群众和社会各方积极参与监督管理，发动社会力量共同监督。畅通举报投诉渠道，各地财政要按有关规定落实举报奖励资金，对举报相关人员、组织涉嫌骗取医保基金（资金）的行为，经查实后由各地医保部门按规定给予最高不超过10万元的奖励。

（四）优化智慧监管，推进实时监控。

1.不断完善智能审核监管系统。建立健全医保智能审核监管系统，对医疗服务进行实时全过程监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯。重点加强对规定病种门诊、慢性病、大额住院等医疗服务情况的监管。

2.加强“互联网+监管”建设。在定点医药机构逐步推广人脸识别、药品监管码、视频监控等实时监控系统，提升医保“互联网+监管”的水平，实现对定点医药机构、医保医师和参保人员进行门诊、住院、药店购药等的全流程监控。

3.强化医保大数据监管应用。积极探索建立智能预警系统，利用现有违规案例设置疑似筛查规则和阀值，通过大数据的比对功能准确定位疑似案例，通过短信提醒、及时约谈、限制结算、重点监控、现场检查等手段，提高精准打击力度，有效制止违规行为的发生。

三、落实部门职责，强化部门联动合力打击欺诈骗保行为

（一）落实各部门医保监管职责。

医保部门是医保基金监管的主要责任部门，具体负责强化医保基金监管的制度建设、组织协调和医保相关案件查处工作，各地医保部门要积极充实医保基金监管工作力量，不断加大对医保违规行为的打击力度。

人力社保部门要加强对用人单位虚构劳动关系行为的监管，与医保部门共同规范虚构劳动关系参保人员后续社保关系的处理。

卫生健康部门要强化行业管理职责，加强对医疗机构和医护人员行为的监管，建立健全医疗机构及医护人员的医保违法违规行为不良执业记录；指导医疗卫生机构全面开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，科学控制医疗费用不合理增长。

民政部门和卫生健康部门要进一步规范医养结合机构的审批、备案工作，加强事中事后监管，分别负责对医养结合机构中医疗机构和养老机构的指导、监督和管理。

市场监管部门要加强对医疗机构药房、零售药店的监管，重点对药品耗材价格、遵守药品购销记录和凭证保存规定进行监督检查。

公安部门要加大对骗保案件的查处力度，接到报案后应及时开展核查，涉嫌犯罪的应立案侦查，相关部门发现涉嫌医保欺诈骗保行为，应及时向公安机关报案并提供线索。

财政部门要按照职责落实对医保基金收支管理，强化对智慧医保建设、支付方式改革相关经费的保障。

（二）加强各部门协调联动。

各地医保、财政、公安、人力社保、卫生健康、市场监管等部门要建立健全联合执法制度，开展联合监督检查，及时协调解决医保基金安全监管中的重大问题。对涉及卫生健康、市场监管等部门职责范围的，医保部门应及时书面通知并移交相关部门处置，相关部门应及时处理并反馈结果。要加强部门信息共享，尽快实现医保、医疗服务、药品及耗材流通等信息的互通共享。医保、公安等部门要积极与检察院、法院对接，共同建立健全案件移送、联席会议、信息共享平台等行政执法与刑事司法衔接工作机制，进一步完善畅通医保欺诈案件查处移送通道。

（三）严格落实基金监管属地责任。

上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、滨江区政府在做好参保人员医保服务的同时，应当加强对属地参保人员就医购药行为的监督管理，落实相关领导、管理和监督责任。其他区、县（市）政府要加强医保基金监管工作组织领导，充实基金监管力量，落实医保基金安全领导责任及保障、管理和监督责任。

市医疗保障局要强化督查督办，建立健全责任追究制度，对失职失责、监管不力导致骗保违法案件处理不及时、不到位的地区，市医疗保障局要约谈当地医疗保障部门主要负责同志，并将有关情况通报当地政府。

四、加强宣传引导，积极营造打击欺诈骗保的舆论氛围

加强医保基金安全宣传力度，通过编印违规案例选编、广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片、新闻发布会、媒体通气会等形式，重点加强对医保基金监管法律法规及政策规定、医保经办服务的宣传，主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，增强定点医药机构和参保人员的法治意识，引导有关机构和个人自觉维护医保基金安全。市级相关媒体要加强舆论引导，主动正面宣传医保基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

本意见自2020年2月1日起施行，由市医疗保障局负责牵头组织实施。

杭州市人民政府办公厅

2019年12月13日