焦俊 绘

家住江干区景芳三区的钱大伯患糖尿病20余年，是个“老糖友”。

今年杭城气温连创新高，为了贪凉，钱大伯一时没管好自己的嘴巴，多吃了点西瓜，感觉身体又不舒服了。像往常一样，他到家门口的江干区凯旋街道社区卫生服务中心找自己的全科医生瞧一瞧。

蔡医生接待了钱大伯。稍微询问了病史，她在医生工作站点开了钱大伯的名字，健康管理系统跳出了两个“红灯”。

“大伯，你最近的血糖都两个‘红灯’了，是不是嘴巴又不听话了？”蔡医生问。

“喏，天太热，我西瓜吃吃，棒冰吃吃，血糖就高起来了。对了蔡医生，你是怎么知道我血糖不好的？”大伯好奇地问。

“我们的慢性病‘红绿灯’监测系统对你的血糖值有动态监测的。这样，我帮你预约一下本周五上午的糖尿病专家联合门诊，请专家再给你‘把把脉’。”蔡医生说。

为进一步规范全科医生的慢性病诊疗行为，提高糖尿病、高血压等常见慢性病的社区管理质量，江干在全区社区卫生服务机构的“医生工作信息平台”上开发了“社区健康管理模块”，并针对高血压和糖尿病两类常见病设置了“红绿灯”系统。

全科医生在接诊时即可在“社区健康管理模块”看到患者近3年的血压、血糖值动态变化曲线。

对最近连续两次血压、血糖值控制不达标的患者，系统给予亮红灯警示，各社区（楼道）全科责任医生必须将患者转到各街道、镇社区卫生服务中心的慢性病联合诊疗中心就诊，中心高血压、糖尿病等慢性病首席医师将根据患者病情调整治疗方案，使患者血压、血糖值控制满意。

如果调整治疗方案后患者血压、血糖仍不理想，中心慢性病首席医师还将通过邀请省市医院相应专家联合门诊，或通过“医生工作信息平台” 针对性地为患者预约合适的上级医院、对应专科和具体专家，并代为挂号。

下一步，“红绿灯”系统中还将增加糖化血红蛋白、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇及尿酸等指标监测，对于不达标的均给予红灯警示，全科责任医师将及时采取对应措施进行处理，不断提升全区慢性病社区管理质量。

几天后，钱大伯来蔡医生处复诊，“蔡医生，上次红会医院糖尿病专家给我看了之后，这两天血糖又慢慢降下来了。”于是蔡医生又让钱大伯再去复查血糖，结果空腹血糖显示为5.9，血糖正常，钱大伯在社区健康管理系统里的红灯自动转变为绿灯了，红色预警成功消除。

“‘红绿灯’监测系统推广使用以来，居民的健康档案变活了，全科医生的慢病诊疗及管理进一步规范，高血压、糖尿病的控制率得到提高，慢性病的并发症减少了。”江干区卫生局相关负责人说。