杭师大附院院长张邢炜教授聊房颤的治疗

张邢炜

二级教授、主任医师，医学博士，博士生导师。杭州师范大学附属医院院长、杭州师范大学临床医学院院长、杭州市胸痛诊治中心主任、杭州市心血管病研究所所长。

现任美国心脏病学院资深委员（FACC）、中国胸痛中心执行委员会委员，浙江省心血管康复联盟执行主席、浙江省心血管病学会副理事长、浙江省医学会公共卫生学分会副主任委员、浙江省医学会医学教育学分会副主任委员、浙江省胸痛中心联盟常务委员、杭州市胸痛中心联盟主席、杭州市医学会胸痛分会主任委员、杭州市拱墅区心脑血管病防治协会会长。

曾获中国医师奖、浙江省优秀医师奖、杭州市“十佳医卫青年”、杭州市新长征突击手、杭州市青年英才、杭州市卫生局先进工作者等荣誉，浙江省151人才、杭州市131人才、杭州市享受政府特殊津贴人员。

擅长各种疑难心血管病的诊治，实施浙江省首例左心耳（三维重建）封堵术，国际首例运用左心耳3D打印模型术前体外评估及模拟手术，在经皮冠状动脉腔内血管造影术、支架植入术、冠脉内高频旋磨术、主动脉内气囊反搏术、肾动脉支架术、卵圆孔未闭封堵治疗偏头痛、外周血管支架术以及冠脉内超声术等方面有丰富的经验。

主持各类课题25项，发表论文130余篇，SCI收录19篇，专著7本。多次获得浙江省自然科学优秀论文奖、杭州市临床医疗成果奖、浙江省医药卫生科技创新奖、杭州市科学技术奖、杭州市医药卫生科技创新奖、医院管理软科学技术成果奖等奖项。

正常情况下，一个正常人每分钟心跳60-100次，且节律齐整。一旦心跳的节律或者快慢出了问题，就是心律失常。

房颤是最常见的一种心律失常，也是需要特别重视的心律失常。心脏搏动的频率、节律不规则，会导致患者出现心悸、胸闷、气短等症状。随着年龄增长，发病率逐渐增高。

房颤会带来两大危害，一是脑卒中（中风）的风险大大增加。血栓脱落造成的脑中风，大部分由房颤造成；二是房颤发作会使得心脏逐渐增大，心功能受到影响，最终导致心衰。

房颤最主要的治疗目的就是改善症状、预防中风，让房颤尽可能不发作，避免因房颤影响心功能以及带来中风风险。

今天，我们邀请到杭州师范大学附属医院院长、心血管内科主任医师张邢炜教授和大家聊聊房颤的话题。

阵发性房颤和持续性房颤

哪种更严重？

人的心脏分为左心房、右心房、左心室、右心室，房颤即是“心房颤动”的简称。正常情况下，心脏跳动一次，便是完成一次“收缩-舒张”的过程，而当心房没法按照规则节律跳动，跳动频率过快，是正常情况下的好几倍时，心房无法完成正常的“收缩-舒张”，只能以颤抖的方式进行跳动，这就是房颤。

按照最广的范畴，房颤可以分为阵发性房颤（发作一周以内，一般48小时以内可以自行终止）和持续性房颤（不停发作，一般至少持续1周以上，不能自然终止）两种。

一般来说，持续性房颤更容易形成血栓，但是相对不容易掉落，阵发性房颤则正好相反。为什么呢？如果是阵发性房颤，房颤发作时形成了血栓，心房颤动，突然又恢复了正常的窦性心律，心脏一收缩，可能就会让血栓掉下来。

事实上，我们对疾病的理解总是在不断深入的，最早认为阵发性房颤发生中风的概率低，后来认为阵发性房颤发生中风的概率高，再后来认为两者的概率相差不大。其实，无论概率高或者低，总是在中线的附近徘徊，只不过一种更容易产生血栓，另一种产生血栓后更容易掉落。不管是哪一种，血栓掉到脑子里，就是大问题。

我在临床上见过太多对房颤不以为然或者不够重视的患者，一旦出现问题，结果往往很令人遗憾。

曾经有一对夫妻到我的门诊，妻子陪着有房颤问题的丈夫来咨询。丈夫60岁，还有几个月就要退休了，经过评估，我认为他中风的可能性不小，建议住院进一步检查，有必要则考虑手术治疗。妻子不信，反驳我说她丈夫明明好好的，能吃能睡能工作。我告诉他们，这种毛病就是这样，可能前一分钟还好好的，后一分钟人就倒在了地上。好说歹说，夫妻俩总认为我是在危言耸听，坚持只要开药回去吃，不住院检查，也坚决不考虑任何手术。

几个月后，我到病房查房，路过监护室，被一位女士叫住了，让我去看看她丈夫。我走过去一看，一位男士躺在病床上，处于昏迷状态，查看过病历——诊断为大面积脑梗，人已经彻底瘫痪。交流了几句，我想起来，正是当初那对夫妻。

“张院长，赶紧给我们做手术吧！”我很遗憾地告诉她，原先建议他们做的就是预防性的手术，现在已经中风，做手术已经没有意义了。而且，根据这位患者的病情来看，治疗起来非常困难，也许余生都要躺在床上度过。

三种方式

预防房颤所带来的中风

房颤最主要的危害就是中风，因此，预防中风是针对房颤进行治疗的首要目的。怎么预防？两个层次——最理想的是出现房颤后避免血栓的形成，如果血栓已经形成，就要考虑怎么不让它掉落。这里我们主要说说如何避免血栓的形成。

第一步，对房颤进行评估，年龄多大，有没有高血压、糖尿病、肾功能不全等疾病，都是评估中重要的参考因素。评估完成，再考虑治疗手段——目前临床上主要有药物治疗、射频消融以及左心耳封堵三种手段。

最早的时候，是通过药物进行预防。使用抗凝剂类药物，如华法令、利伐沙班、阿哌沙班等。即使房颤依然存在，血液无法凝固，那么也就很难形成血栓。但是抗凝剂存在一个最大的问题——容易造成出血。对于健康人群来说，出血后身体可以自行止血，或者进行处理后血也容易止住，可服用抗凝药物的人一旦出现出血，止血难度很大，一旦出现脑出血和消化道出血是很可怕的。因此，药物治疗一般情况下是短期的。长期药物治疗也有，但比较少。

第二种治疗方式是射频消融。它的本质是一种介入手术，通过大腿根部的股静脉把导管送入心脏，利用射频电流的能量，使病灶组织坏死而丧失电活动性能。简单来说，就是到心脏里烧一通“电焊”，烧死相应坏死的组织，以此来治疗心律失常。这种方式更适合年轻患者以及房颤较早期的患者。不过，射频消融还存在局限性，目前并不能100%治愈房颤。

第三种则是左心耳封堵。在右心房跟左心房的两边，有两个外形像耳朵一样的结构，那就是心耳。房颤患者所形成的血栓绝大多数来源于左心耳，把左心耳和心房之间的通路堵住，即使血栓形成，被堵在心耳里掉不出来，就能有效预防中风。左心耳封堵的手术形式和射频消融一样，通过介入穿刺进行操作，经股静脉将封堵器送入左心室。相比射频消融，左心耳封堵手术时间短，更适合老年患者以及房颤病情较久的患者。

另外，如果经评估房颤病情较严重、血栓栓塞风险高，也可同时接受射频消融和左心耳封堵两种手术。

引入3D打印技术

显著提高左心耳封堵术

成功率及效果

虽说左心耳封堵术的原理简单，但手术还是存在一定难度的。左心耳的形状很不规则，结构因人而异，按照以前的手术思路，医生需根据不同的左心耳开口大小、深度和心耳形状选取适宜型号的治疗器械并评估器械放置的位置，如果医生经验不足，很可能封不严、堵不死，降低手术效果。

2014年左右，国外有医院尝试将3D打印技术运用到医疗领域。我在完成一次“左心耳封堵术”的模拟手术后思考，能不能3D打印技术结合医学临床？我的设想是，先用3D打印机打出患者的左心耳模型，然后根据这个模型制订手术方案，在体外根据患者的左心耳模型做模拟手术，最后再进行微创介入手术。

手术前，打印出患者的左心耳模型，通过3D模型，医生可以看到整个结构，以及预测放置封堵器的位置。这对于封堵器的尺寸如何把握、封堵器放在哪个部位能够达到最佳效果，都有非常好的辅助和指导作用。同时，用了这个技术能够把整个手术的安全性大大提高，减少并发症，并最终落实到病患得到的临床治疗效果中。

经过一段时间的探索与研究，我的设想顺利落地。2014年9月30日，我为一位65岁的男性患者实施了浙江省首例左心耳（三维重建）封堵术。术后至今，每次复查，情况都很好。