最常见却也最需要重视的心律失常——房颤
杭州网  发布时间:2023-08-21 07:24   

杭师大附院院长张邢炜教授聊房颤的治疗

张邢炜

二级教授、主任医师,医学博士,博士生导师。杭州师范大学附属医院院长、杭州师范大学临床医学院院长、杭州市胸痛诊治中心主任、杭州市心血管病研究所所长。

现任美国心脏病学院资深委员(FACC)、中国胸痛中心执行委员会委员,浙江省心血管康复联盟执行主席、浙江省心血管病学会副理事长、浙江省医学会公共卫生学分会副主任委员、浙江省医学会医学教育学分会副主任委员、浙江省胸痛中心联盟常务委员、杭州市胸痛中心联盟主席、杭州市医学会胸痛分会主任委员、杭州市拱墅区心脑血管病防治协会会长。

曾获中国医师奖、浙江省优秀医师奖、杭州市“十佳医卫青年”、杭州市新长征突击手、杭州市青年英才、杭州市卫生局先进工作者等荣誉,浙江省151人才、杭州市131人才、杭州市享受政府特殊津贴人员。

擅长各种疑难心血管病的诊治,实施浙江省首例左心耳(三维重建)封堵术,国际首例运用左心耳3D打印模型术前体外评估及模拟手术,在经皮冠状动脉腔内血管造影术、支架植入术、冠脉内高频旋磨术、主动脉内气囊反搏术、肾动脉支架术、卵圆孔未闭封堵治疗偏头痛、外周血管支架术以及冠脉内超声术等方面有丰富的经验。

主持各类课题25项,发表论文130余篇,SCI收录19篇,专著7本。多次获得浙江省自然科学优秀论文奖、杭州市临床医疗成果奖、浙江省医药卫生科技创新奖、杭州市科学技术奖、杭州市医药卫生科技创新奖、医院管理软科学技术成果奖等奖项。

正常情况下,一个正常人每分钟心跳60-100次,且节律齐整。一旦心跳的节律或者快慢出了问题,就是心律失常。

房颤是最常见的一种心律失常,也是需要特别重视的心律失常。心脏搏动的频率、节律不规则,会导致患者出现心悸、胸闷、气短等症状。随着年龄增长,发病率逐渐增高。

房颤会带来两大危害,一是脑卒中(中风)的风险大大增加。血栓脱落造成的脑中风,大部分由房颤造成;二是房颤发作会使得心脏逐渐增大,心功能受到影响,最终导致心衰。

房颤最主要的治疗目的就是改善症状、预防中风,让房颤尽可能不发作,避免因房颤影响心功能以及带来中风风险。

今天,我们邀请到杭州师范大学附属医院院长、心血管内科主任医师张邢炜教授和大家聊聊房颤的话题。

阵发性房颤和持续性房颤

哪种更严重?

人的心脏分为左心房、右心房、左心室、右心室,房颤即是“心房颤动”的简称。正常情况下,心脏跳动一次,便是完成一次“收缩-舒张”的过程,而当心房没法按照规则节律跳动,跳动频率过快,是正常情况下的好几倍时,心房无法完成正常的“收缩-舒张”,只能以颤抖的方式进行跳动,这就是房颤。

按照最广的范畴,房颤可以分为阵发性房颤(发作一周以内,一般48小时以内可以自行终止)和持续性房颤(不停发作,一般至少持续1周以上,不能自然终止)两种。

一般来说,持续性房颤更容易形成血栓,但是相对不容易掉落,阵发性房颤则正好相反。为什么呢?如果是阵发性房颤,房颤发作时形成了血栓,心房颤动,突然又恢复了正常的窦性心律,心脏一收缩,可能就会让血栓掉下来。

事实上,我们对疾病的理解总是在不断深入的,最早认为阵发性房颤发生中风的概率低,后来认为阵发性房颤发生中风的概率高,再后来认为两者的概率相差不大。其实,无论概率高或者低,总是在中线的附近徘徊,只不过一种更容易产生血栓,另一种产生血栓后更容易掉落。不管是哪一种,血栓掉到脑子里,就是大问题。

我在临床上见过太多对房颤不以为然或者不够重视的患者,一旦出现问题,结果往往很令人遗憾。

曾经有一对夫妻到我的门诊,妻子陪着有房颤问题的丈夫来咨询。丈夫60岁,还有几个月就要退休了,经过评估,我认为他中风的可能性不小,建议住院进一步检查,有必要则考虑手术治疗。妻子不信,反驳我说她丈夫明明好好的,能吃能睡能工作。我告诉他们,这种毛病就是这样,可能前一分钟还好好的,后一分钟人就倒在了地上。好说歹说,夫妻俩总认为我是在危言耸听,坚持只要开药回去吃,不住院检查,也坚决不考虑任何手术。

几个月后,我到病房查房,路过监护室,被一位女士叫住了,让我去看看她丈夫。我走过去一看,一位男士躺在病床上,处于昏迷状态,查看过病历——诊断为大面积脑梗,人已经彻底瘫痪。交流了几句,我想起来,正是当初那对夫妻。

“张院长,赶紧给我们做手术吧!”我很遗憾地告诉她,原先建议他们做的就是预防性的手术,现在已经中风,做手术已经没有意义了。而且,根据这位患者的病情来看,治疗起来非常困难,也许余生都要躺在床上度过。

三种方式

预防房颤所带来的中风

房颤最主要的危害就是中风,因此,预防中风是针对房颤进行治疗的首要目的。怎么预防?两个层次——最理想的是出现房颤后避免血栓的形成,如果血栓已经形成,就要考虑怎么不让它掉落。这里我们主要说说如何避免血栓的形成。

第一步,对房颤进行评估,年龄多大,有没有高血压、糖尿病、肾功能不全等疾病,都是评估中重要的参考因素。评估完成,再考虑治疗手段——目前临床上主要有药物治疗、射频消融以及左心耳封堵三种手段。

最早的时候,是通过药物进行预防。使用抗凝剂类药物,如华法令、利伐沙班、阿哌沙班等。即使房颤依然存在,血液无法凝固,那么也就很难形成血栓。但是抗凝剂存在一个最大的问题——容易造成出血。对于健康人群来说,出血后身体可以自行止血,或者进行处理后血也容易止住,可服用抗凝药物的人一旦出现出血,止血难度很大,一旦出现脑出血和消化道出血是很可怕的。因此,药物治疗一般情况下是短期的。长期药物治疗也有,但比较少。

第二种治疗方式是射频消融。它的本质是一种介入手术,通过大腿根部的股静脉把导管送入心脏,利用射频电流的能量,使病灶组织坏死而丧失电活动性能。简单来说,就是到心脏里烧一通“电焊”,烧死相应坏死的组织,以此来治疗心律失常。这种方式更适合年轻患者以及房颤较早期的患者。不过,射频消融还存在局限性,目前并不能100%治愈房颤。

第三种则是左心耳封堵。在右心房跟左心房的两边,有两个外形像耳朵一样的结构,那就是心耳。房颤患者所形成的血栓绝大多数来源于左心耳,把左心耳和心房之间的通路堵住,即使血栓形成,被堵在心耳里掉不出来,就能有效预防中风。左心耳封堵的手术形式和射频消融一样,通过介入穿刺进行操作,经股静脉将封堵器送入左心室。相比射频消融,左心耳封堵手术时间短,更适合老年患者以及房颤病情较久的患者。

另外,如果经评估房颤病情较严重、血栓栓塞风险高,也可同时接受射频消融和左心耳封堵两种手术。

引入3D打印技术

显著提高左心耳封堵术

成功率及效果

虽说左心耳封堵术的原理简单,但手术还是存在一定难度的。左心耳的形状很不规则,结构因人而异,按照以前的手术思路,医生需根据不同的左心耳开口大小、深度和心耳形状选取适宜型号的治疗器械并评估器械放置的位置,如果医生经验不足,很可能封不严、堵不死,降低手术效果。

2014年左右,国外有医院尝试将3D打印技术运用到医疗领域。我在完成一次“左心耳封堵术”的模拟手术后思考,能不能3D打印技术结合医学临床?我的设想是,先用3D打印机打出患者的左心耳模型,然后根据这个模型制订手术方案,在体外根据患者的左心耳模型做模拟手术,最后再进行微创介入手术。

手术前,打印出患者的左心耳模型,通过3D模型,医生可以看到整个结构,以及预测放置封堵器的位置。这对于封堵器的尺寸如何把握、封堵器放在哪个部位能够达到最佳效果,都有非常好的辅助和指导作用。同时,用了这个技术能够把整个手术的安全性大大提高,减少并发症,并最终落实到病患得到的临床治疗效果中。

经过一段时间的探索与研究,我的设想顺利落地。2014年9月30日,我为一位65岁的男性患者实施了浙江省首例左心耳(三维重建)封堵术。术后至今,每次复查,情况都很好。


来源:都市快报  作者:撰稿 张邢炜 整理 记者 张慧丽 通讯员 朱韵熙  编辑:高婷婷
返回
杭州网·国家重点新闻网站