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宋章法

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长，中国医师协会外科学分会肛肠外科专业委员会委员、中国中西医结合肛肠病专委会委员、中国抗癌协会胃肠康复委员会委员、浙江省医师协会肛肠分会委员、浙江省医学会肛肠病专委会常务委员，浙江省抗癌协会大肠癌专委会常务委员、浙江省中西医结合学会肛肠病专委员会副主任委员、浙江省中西医结合学会肛肠病青委会主任委员。

擅长结直肠肿瘤的微创治疗，尤其机器人及腹腔镜下结直肠癌根治手术，对直肠癌低位保肛、侧方淋巴结清扫、神经保护及转移性大肠癌综合治疗有较深研究。对于痔、瘘以及结直肠息肉摘除，尤其是经肛微创治疗有非常丰富经验。

结直肠癌是胃肠道最常见的恶行肿瘤之一，指发生在结肠和直肠的恶性肿瘤，多为腺癌。结直肠癌的发病率与死亡率逐渐攀升，均居世界第三位。在全世界每年超过10万人被诊断为直肠癌的患者中，大约有70%是局部进展期。结直肠癌患者早期难以发现，许多患者一经确诊即为中晚期，导致患者预后不佳。而对于非远处转移的直肠癌来说，其治疗方式中手术切除仍然是最为有效的。结直肠癌的发病风险随着年龄的增长而显著增加,超过90%的结直肠癌患者发病年龄≥50岁。

今天，我们邀请到浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长、肛肠外科主任医师宋章法，和大家聊一聊直肠癌的诊治。

便血是直肠癌最常见的症状之一

我的门诊每次都有很多结直肠癌手术后前来复查的患者，有一位陈阿姨令我印象深刻。陈阿姨直肠肿瘤距肛缘只有3cm，她跑了不少医院咨询，都认为无法保留肛门，最后找到我。在我们医院肛肠外科经过综合治疗后，采用机器人手术联合小肠支架转流，顺利为陈阿姨保住肛门，排便功能恢复良好。

直肠癌早期一般没有明显的临床表现，随着病灶进展，可能会出现肿瘤破溃引起便血，便血是直肠癌最常见的症状之一。但是在临床上有时候肿瘤便血和痔出血的症状也有几分相似，所以容易被误诊，另外像上面提到的陈阿姨，直肠癌合并痔，便血症状更容易混淆。如果长期慢性失血，患者还会表现为贫血等症状。另外随着直肠肿瘤体积增大，会影响排便，主要表现为便意频繁，排便次数增多，有时欲排便而无粪便排出，只排出少量血液或黏液。并且多数患者有排便不尽感。如果直肠肿瘤增大甚至堵塞肠腔，还会引起肠梗阻，伴有腹痛、腹胀等症状。直肠下段癌如果浸润肛管，还会引起局部疼痛。

低位直肠癌在我国较多见

通过肛门指检可以筛查

如果发现有便血，而且出血的情况跟以前不一样，就需要提高警惕，应该主动就医，请肛肠科医生做一次肛门指检，这样做更加安全放心。

我国直肠癌有一个特点，就是低位直肠癌比较多见，低位直肠癌是指肿瘤距离肛门缘在8cm以内。正常男性手指有5-6cm，通过手法伸到肛门以后做肛门检查，通常低位直肠肿瘤通过肛门指检可以检查出来。

肿瘤早期可以侵犯黏膜或者黏膜下的血管引起消化道的出血，有时候很少的出血用肉眼是很难发现的，但是可以通过粪便检查来发现。如果反复查了两次大便潜血都是阳性，就建议进行结肠镜检查排除消化道肿瘤的可能性。

癌胚抗原CEA是一种广谱的肿瘤标志物，它的正常参考范围：<5.0ng/ml，虽然不具有特异性的诊断价值，但其在恶性肿瘤的鉴别诊断、病情监测、疗效评价等方面，仍然是有着重要的临床价值。另外，有结直肠癌或腺瘤的个人或家族史者，患结直肠癌的风险较高，需要尽早定期进行肠镜检查。

直肠癌如何治疗？

直肠癌主要通过肠镜病理明确诊断。一经确诊，就需要对直肠病灶进行磁共振或者直肠超声评估，对肝肺等易出现转移的器官进行CT扫描。肿瘤评估如果是早期，则主要通过手术切除，手术指切除直肠肿块以及进行周围肠系膜淋巴结清扫。而如果直肠肿瘤长的比较深，侵出肠壁肌层或系膜内出现淋巴结转移，就被称为局部进展期直肠癌，这种直肠癌手术难度大、并发症发生率高、局部复发率高，尤其是像陈阿姨这种超低位的直肠癌，手术难度和风险就更大。然而随着多学科综合治疗的进步，尤其是新辅助放化疗在局部进展期直肠癌中的开展，使得这类患者的治疗效果有了显著的提高。

像陈阿姨这样的低位直肠癌，就是通过肛肠外科、肿瘤内科和肿瘤放疗科多位专家参与制定治疗计划。经过了5周的放疗以及6-周的等待间期，术前经过磁共振和再次肠镜评估发现陈阿姨原来将近4cm大小的肿瘤经过综合治疗只剩下一个浅浅的溃疡疤痕。很多直肠肿瘤位置和陈阿姨类似或者更低的患者，如果直接手术就必须要切除肛门，但经过术前综合治疗后就给患者带来了保留肛门的机会。

如果评估直肠癌患者发生远处转移，则需要通过手术、介入、放疗、化疗等多种手段综合治疗。具体采用哪种治疗方式需要结直肠肿瘤多学科团队对患者病情进行全方位评估决定。而邵逸夫医院肛肠外科是浙江省内最早开始结直肠肿瘤多学科诊治模式（CRC-MDT）的单位之一，使多学科诊治作为结直肠癌的常规诊疗模式。我们依托MDT诊疗模式，在治疗前、治疗中和治疗后全程对患者进行完整的、及时的评估，并根据评估情况制定个体化治疗方案。结直肠癌不同于其他消化道肿瘤，多数情况下化疗药物敏感，我们希望通过手术、化疗、放疗、介入等多学科共同努力，使得晚期患者也有治愈的机会。

手术机器人开展结直肠手术有优势

可崩解小肠转流支架解决肠造口问题

我们邵逸夫医院肛肠外科从成立之初一直秉承着微创理念，于2019年在浙江省率先开展机器人结直肠手术，目前已经完成了千余例机器人手术。手术时由外科医生通过控制台操控机械臂来完成手术，外科医生仍然是手术的主导者。

低位直肠癌由于盆腔空间局限狭小，边上神经很多，就算依靠传统腹腔镜手术保住肛门，患者随后的大小便功能和性功能都会受到一定程度的影响，而机器人手术恰恰是应对这一难点的有力武器。机器人手术术中视野立体，具有三维放大的效果，使得手术操作更精准；机器人的机械臂手腕灵活，能大角度在狭小空间内进行仿真操作，更好地保护患者神经和血管等组织，也让创伤变得更小。可以说，机器人手术兼顾了根治肿瘤和微创，又最大限度保留了脏器功能，让‘大手术’实现‘小切口’‘小损伤’，显著提高患者术后生活质量。

低位直肠癌切除术后吻合口血供差，漏的发生率较高，需要行保护性回肠造口保护低位吻合口，这种传统方法已沿用167年，人工回肠造口往往需要在3-6月后再次手术回纳；治疗周期长、对患者生理、心理创伤大，占用了大量医疗资源。可崩解小肠转流支架则可解决肠造口问题。这是邵逸夫医院院长蔡秀军的临床发明，相关成果荣获浙江省技术发明奖一等奖。它的原理是让支架代替“大便袋子”起到阻拦肠液流入大肠的作用，在支架的近端小肠内放置引流管把肠液引导到腹壁外。一般吻合口漏高发于术后前两周，而由特殊无害生物材料制成的可崩解支架三周左右会自动崩解，此时引流管和腹壁已经粘连形成窦道，把引流管拔除，肠液自然会流入大肠形成粪便，顺利从肛门排出，无需进行二次手术。支架法肠转流起到了等同于肠造口的效果，避免了长时间肠道改道结肠旷置导致的肠道微生态紊乱及肛门直肠功能下降，显著减轻患者生理、心理创伤，缩短了治疗周期及住院时间，大大节省了医疗资源。目前支架法肠转流术已经在临床上广泛开展，结果安全可靠。

像陈阿姨就是术中做了经括约肌超低位直肠癌根治联合支架法肠转流术，精准切除了肿瘤，清扫了淋巴结，并得以保留肛门。术后5天，她就顺利出院。术后3周，陈女士复查拍片后发现支架已经崩解，拔除小肠引流管，恢复非常顺利。

如何预防直肠癌？

饮食方面，建议规律饮食。要多吃有营养、脂肪含量少的食物，多吃蔬菜、水果，少吃肥肉和热量高的食物、少吃煎、炒、烹、炸刺激性的食品。生活习惯方面，有报道认为结直肠癌发生和酒精和肥胖相关，建议戒烟戒酒，要多运动，控制体重。最后一点就是建议定期做体检，结直肠癌是从良性息肉腺瘤逐渐演变过来的，所以早期体检可以早发现，早治疗。从而可以达到预防结直肠癌的发生。一般建议超过45岁以上的人群都建议定期接受肠镜的检查。