医生治病，有时就像福尔摩斯探案。很多时候，复杂的病因隐藏于蛛丝马迹之中，一不小心，线索就会从眼皮底下溜走。

医学“福尔摩斯”的“破案秘籍”在于见微知著、询问再三，通过“视、触、叩、听”，在复杂的临床表现中找出有价值的线索，从被忽略的细节中，为病人找到症结所在。

患者到医院就诊，如果能够遇到一位经验丰富、耐心细致、责任心强的“福尔摩斯”为他们明确病因，解除病痛，真的是莫大的幸运。

浙医在线推出“医学神探”探疑案——医学福尔摩斯系列报道，让更多人认识了解这些明察秋毫、心细如发的医学“福尔摩斯”。今天讲的是浙江大学医学院附属第二医院神经外科应广宇副主任医师的故事。

扁桃体是咽部的器官，很多人可能有过扁桃体发炎的经历。但是你知道吗？脑子里也有个“扁桃体”。60岁的林女士，就是因为脑子里的“扁桃体”出了问题，险些酿成大祸。

反复肺部感染接连三次住院 辗转多个科室病因成谜

2年前，林女士出现喉咙痛、咳嗽咳痰等症状，本以为是普通感冒，没想到症状越来越严重，持续了大半个月。她到医院做了胸部CT检查，结果发现两肺多发渗出，还有少量胸腔积液。当时诊断为肺部感染，住进了呼吸内科病房。

经过一周的对症治疗，林女士症状好转出院了。可好景不长，半个月后，她的咳嗽咳痰症状又加重了，还伴有饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等症状，于是只能“二进宫”再次住院。

和上次经历差不多，对症治疗几天后，林女士的症状有所好转出了院，但出院后没过多久又卷土重来，而且症状一次比一次严重。两个月后，她已经无法吞咽食物，家人只能再次带她住进医院。

第三次住进呼吸内科病房，此时林女士的身体状况已经很虚弱，无法进食，只能通过留置胃管，给与肠内营养支持。

接诊的医生也觉得很困惑，林女士每次都是以肺部感染为首诊表现，并在治疗过程中反复发生。随着病情进展，逐渐出现进行性吞咽困难，最后无法经口进食，需留置胃管肠内营养支持治疗，究竟是何原因？

医生火眼金睛找到症结所在

出院入院折腾了好几次，后来丈夫又陪着林女士辗转多家医院，始终没有找到病因。直到他们误打误撞来到浙大二院神经外科，接诊的应广宇副主任医师从林女士曲折的就医经历中，发现了一些蛛丝马迹。

“我记得那天门诊时，林女士坐在轮椅上，由丈夫推着进来。林女士插着鼻饲管，整个人无精打采。她好像对治疗已经失去了信心，全程一言不发。都是她丈夫拿着之前的检查资料，详细地介绍病史。”

应广宇说，考虑到林女士有呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等问题，怀疑会不会和颈部的神经相关，于是建议她做一个颈椎部位的影像检查。

检查结果证实了应广宇的猜测，颈椎磁共振检查提示：小脑扁桃体下疝。颈椎CT平扫提示：B型颅底凹陷。

应广宇介绍，很多人可能没听说过小脑扁桃体。小脑扁桃体是人脑的组织之一，位于颅底位置（小脑半球下方、枕骨大孔上方），是一对明显的隆起组织。随着生长发育，小脑扁桃体会随之退化变小，但有一部分人小脑扁桃体的体积比较大，就可能将其挤压入枕骨大孔外，形成“小脑扁桃体疝”。

此外，林女士还有先天性的颅底凹陷，导致后颅窝狭小，两者因素叠加，使得该处的延髓和后组颅神经受压，导致后组颅神经及其核团受损，出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽部感觉及咽反射减退或消失等，进而诱发吸入性肺炎。

神经外科手术解除压迫

她再次尝到了老公做的饭菜

至此，林女士的病因终于明确诊断。通过评估，她的情况可以通过手术来缓解后组颅神经和延髓压迫。

应广宇介绍，为李女士进行后路环枕减压术及小脑双侧扁桃体部分切除术后，她的吞咽功能很快有了好转。

“术后9个月，她在先生的陪同下回来复诊，原本咳嗽咳痰、饮水呛咳等症状都消失了，整个人精神气色都恢复得很好，也可以正常吃东西了。”

之前因为吞咽困难，林女士一日三餐都是靠鼻饲管维持，已经很长时间没有尝过饭菜的味道了。她说， “以前我们家饭菜都是我老公做的，我也没觉得有多好吃。现在我再吃他做的饭菜，怎么觉得味道那么好！”

专家团队：

陈高：周一上午（滨江院区），周四上午（解放路院区）

朱永坚：周二下午（滨江院区），周四上午（解放路院区）

应广宇：周二下午、周五上午（解放路院区）

谷驰：周三下午（博奥院区），周六上午（滨江院区）

陈敬寅：周二上午（博奥院区），周四下午（解放路院区）

专家点评：

浙大二院神经外科主任 陈高教授

小脑扁桃体下疝畸形又称Arnold–Chiari畸形，其病理机制是因为小脑扁桃体移位并且穿过枕骨大孔，从而压迫了脑干的延髓部分，引起一系列症状。影像学上观察到小脑扁桃体下疝超过枕骨大孔水平5mm以上可以诊断Chiari畸形。其临床表现多种多样，可以从无症状到严重的枕颈部疼痛、感觉异常、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难和步态变化。在我们临床上碰到Chiari畸形合并颅底凹陷等颅颈交界区畸形的患者，他们的症状往往更为严重。

目前，症状性小脑扁桃体下疝畸形可以通过手术缓解症状，手术目的主要是通过对后颅窝减压和/或改变颅颈交界区的相应畸形，减轻对脑干的压力，恢复正常的脑脊液循环，从而改善临床症状。这就要求医生能够判断相应症状的确是由Chiari畸形引起，明确手术指征。本例患者起初症状十分隐匿，没有典型的四肢感觉异常与枕颈部疼痛，而是以肺部感染为首诊表现，并在内科保守治疗过程中反复发生，随着病情进展，逐渐出现进行性吞咽困难。这一点不寻常的症状进入了我们神经外科医生的“视野”。在临床上，单纯以吞咽功能障碍为临床症状，且不合并其他常见症状的小脑扁桃体下疝畸形极少见，但是这例患者因为Chiari畸形和颅底凹陷的叠加效应，影像学上延髓有明显受压，从而导致患者出现呛咳、吞咽困难以及反复肺部感染的发生。最终，这个病例通过后颅窝减压和扁桃体切除治疗，症状得到有效缓解，恢复良好。

因此，对神经外科医生来说，根据患者临床症状，结合影像学上的蛛丝马迹，并且正确评估症状与疾病之间的因果关系，才能实现精准治疗，为患者解除病痛。