浙大二院神经外科主任陈高谈早筛诊断和个性化治疗

陈高 浙江大学医学院附属第二医院神经外科主任，浙江大学求是特聘学者、二级教授、博士生导师。兼任浙江省医学会神经外科分会主任委员、浙江省神经外科临床精准与转化重点实验室主任、中华医学会神经外科分会全国委员、国家重点研发计划重大项目首席科学家。 

从事神经外科临床工作37年，长期致力于脑血管疾病的临床诊疗及基础转化研究，在国内率先提出了动脉瘤个体化早期诊疗规范，大大提高了颅内动脉瘤的诊治水平。同时，开创性地对蛛网膜下腔出血后早期脑损伤的机制进行了深入研究，专业领域权威杂志上发表高质量论文，研究达国际前沿水平。

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脑动脉瘤是常见的脑血管病之一，人群中脑动脉瘤的检出率约为3.2%-7%。脑动脉瘤破裂出血的风险并不高，年破裂率约占1%左右，不过一旦破裂引发的蛛网膜下腔出血，具有极高的致死致残率。

今天，我们邀请浙江大学医学院附属第二医院神经外科陈高教授做客浙医大咖说，与大家谈谈脑动脉瘤的早筛诊断和个性化治疗。

什么是脑动脉瘤？可以早期发现吗？

脑动脉瘤破裂前有哪些特殊信号？

脑动脉瘤一般好发于中老年患者，无明显性别差异。脑动脉瘤虽然名字里有个“瘤”字，但它并非真正的肿瘤。而是由于脑动脉的血管薄弱处长期受到血流冲击形成的“鼓包”，如同自行车内胎一样鼓出包块。

为什么脑子里的血管会“鼓包”呢？脑动脉瘤形成的主要由于以下几方面原因：1.血管结构异常；2.血流动力学改变；3.遗传因素；4. 外伤因素；5.感染因素。

脑动脉瘤又被称为“脑内的不定时炸弹”，它是脑血管病的“顶级杀手”， 这是因为脑动脉瘤这个血管上“薄弱的鼓包”很容易破裂，如同自行车胎的鼓包容易爆胎一样。脑动脉瘤破裂非常凶险，脑动脉瘤破裂导致血液从血管内流出扩散造成蛛网膜下腔出血(SAH)，破裂出血一旦发生往往是灾难性事件。研究报道，30%左右患者首次脑动脉瘤破裂就可能导致死亡，如果幸运存活，动脉瘤也极有可能再次破裂致二次出血，死亡率高达60%-70%。

生活中，很多人都是偶然检查时发现脑动脉瘤的，本身没有任何症状。我们怎样才能提前发现这枚“不定时炸弹”呢？

近年来，脑血管检查逐渐被大众纳入体检项目之中。我们可以借助脑血管CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等检查，来排查脑内血管情况。对于常规体检人群，可以选择无创、无辐射的脑部MRA检查项目筛查颅内血管情况。

目前，浙大二院神经外科每年治疗各类颅内动脉瘤超1000例，大多数是未破裂的动脉瘤。

脑动脉瘤破裂前，可能存在一定的先兆症状，例如轻微的头痛、脖子发硬等，这些症状一般与脑动脉瘤逐渐变大和少量出血有关。脑动脉瘤突然破裂出血，最典型的症状是突发性剧烈头痛，大部分患者会描述为难以忍受的炸裂样疼痛，此外还会伴有恶心、呕吐、颈部强直，出现精神症状或者意识障碍，部分患者甚至会出现抽搐、大小便失禁、偏瘫、失语等症状。

如何精准判断脑动脉瘤的破裂风险？

大部分未破裂脑动脉瘤出血风险较低，定期复查即可，少部分脑动脉瘤患者需要干预处理。如何准确筛选出需要治疗的脑动脉瘤患者，达到防治未病的目的，这一直是我们团队的重要研究内容之一。

对于未破裂的脑动脉瘤，精准诊断和个性评估是指导制订治疗方案的关键。脑血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。通过清晰影像，从而准确识别动脉瘤的位置、大小、形态以及其与周围血管的关系。

不过，仅依靠脑动脉瘤的形态信息，不足以判断评估其破裂出血的风险。动脉瘤的瘤壁厚度、炎症反应程度和动脉瘤内血流剪切力等，都是重要的参考指标。

我们团队创新性研发了基于高分辨影像学动脉瘤显像（HRVWI）技术用于评估脑动脉瘤瘤壁炎症反应和血栓沉积情况，并进一步结合血流模拟和压力检测，创建了一种在无创条件下监测动脉瘤瘤壁形变、壁面剪切力及应力等参数的可视化破裂风险的分析平台。通过新科技新技术分析的数据，同时结合患者年龄、高血压、血糖血脂和烟酒习惯等因素，帮助我们精确诊断脑动脉瘤、个性化评估出血风险，达到精准指导临床一线治疗的作用。

脑动脉瘤破了怎么救？

规范的诊疗流程是安全保障

我印象很深刻，2014年初有一个病例，一位来自台州的中年男子，因为突发剧烈头痛送到当地医院急诊，查了头颅CT考虑脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血。医生建议他在当地医院紧急手术处理，否则会有再破裂出血、危及生命的风险。患者当时除了剧烈头痛，神志还清楚，考虑到当地医疗条件不如省城大医院，患者和家属执意要求转到杭州来手术。很不幸的是，就在转运途中，患者出现再次破裂出血，当转运的救护车抵达时，患者已处于深昏迷状态，最终没能救回来。

我们总结发现，约25%的破裂脑动脉瘤再破裂发生在3天内。考虑到破裂脑动脉瘤的危急性和风险性，一般建议，对于情况危急、再次出血风险高的病人，可在当地有资质的医院就地急诊手术处理。如果是复杂动脉瘤患者，也要求在病情相对平稳的前提下才能进行转运。

临床中，我们遇到因转运导致再出血病人不在少数。如何制订规范化的诊治流程以及进行技术的普及推广，一直是我们团队的工作重心。

早在2008年，我们团队在国内率先开展动脉瘤的规范化诊疗研究，并最早在2009年推出了“浙二破裂脑动脉瘤的急诊诊治流程”1.0版本，突出强调对破裂动脉瘤早期干预的重要性；2012年，我们升级并推出了2.0版本，针对“扩大时间窗、提早干预时间以及对危重症患者治疗”这三个重点进行完善和改进。近年来，随着杂交手术理念发展和技术进步，团队在国内首先建立了集影像检查、介入诊治和外科手术治疗于一体的杂交手术诊疗规范，这也是当前优化的3.0版本。通过“一站式”诊疗方案，快速完成动脉瘤诊疗各个过程，缩短诊治时间，为患者争取宝贵的治疗时机，同时也极大地保障了手术的安全性。

团队在制订完善破裂动脉瘤规范化流程的同时，也通过组织学术会议、开展专项学习培训以及专家下沉技术指导等多种形式，促进颅内动脉瘤诊疗技术和规范化诊疗流程在浙江省内的普及推广。截至2020年12月，浙江省内能够常规开展颅内动脉瘤诊治的医疗机构数量已达83家（年诊治颅内动脉瘤患者5694人，数据源自浙江省DRG绩效评价系统），较2008年推广开展前的17家（年诊治794人）数量增长明显，诊疗规模扩大近7倍，累计培养具备颅内动脉瘤诊疗资质的进修医师187名，在全省各地区建立、培养了一大批高素质的动脉瘤诊疗团队/中心。

介入手术和开放手术怎么选？

如今又有了合二为一的复合治疗

脑动脉瘤的治疗主要有开颅手术夹闭和血管内介入治疗，那么该如何选择介入或者手术的治疗方案呢？

开颅手术是利用脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，用特制的夹子夹闭瘤颈(动脉瘤“鼓包”和脑血管连接的部位)，这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤，从而达到治疗目的。这种方法历史悠久，20世纪60年代开始随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也在不断进步。

血管内介入治疗是在患者大腿根部/手腕部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。这种治疗方式从1992年开始，目前随着技术材料的进步而快速发展。

血管内介入治疗的优点是安全、手术时间短、微创、恢复快，但缺点是复发率相对较高，花费稍高，并且部分患者需要较长时间服用抗血小板药物。而开颅手术治疗的优点在于动脉瘤夹闭完全后复发率较低、费用较介入要低。如果对于破裂动脉瘤合并脑内血肿的患者则推荐进行开颅手术，从而达到血肿清除，动脉瘤夹闭的效果。

目前而言，两个治疗方式都很成熟，对于大多数的脑动脉瘤来说，两种方法都是可以选择的。治疗方式的最终临床决策主要根据动脉瘤的部位、形态、病人的年龄、病人的全身情况和状态，医生的经验，患者自己的选择等多方面因素综合制订。

近年来，又衍生出了上述两种术式组合的技术：复合手术。复合手术可以将脑血管造影或介入治疗和开颅手术同台进行，可以提高医疗效率，降低患者风险，可用于复杂的脑动脉瘤治疗，这也是神经外科治疗脑血管疾病的重要发展趋势。浙大二院神经外科自2015年开始启用复合手术室以来，年治疗各类复杂脑动脉瘤数百例，复合手术室的应用显著提升了手术效率、降低手术风险和并发症而最终使患者受益。