最新！7月1日起施行！浙江人的医保将有新变化
杭州网 发布时间：2021-04-17 08:14
问：浙江将如何开展数字医保建设？
答
浙江将主要是围绕“推行医保数字化管理、优化医保公共服务、促进医保数据共享应用”的总任务，加快智慧医保数字化平台建设。其中，将重点开发省心结算、舒心理赔、智能监控、“百事通”办、“医药一家”等五大场景：
●省心结算场景。主要是跨医院联通参保人员历史用药和诊疗项目使用情况，推广医保结算人脸认证，依托医保电子凭证和医保电子病历，实现参保人员“脱卡脱证”就医配药。
●舒心理赔场景。主要是依托数字医保信息共享，联合补充商保信息等系统，实现商保机构在参保人员授权前提下查询他的医保医疗费用支出情况，简化商保理赔流程，实现商保舒心理赔秒到账，零等待。
●智能监控场景。应用大数据、云计算、AI人工智能，开发全程智能管控的“监测网”，实现医保基金运行事前动态智判、事中全程智治、事后闭环智控。通过智能监管，守护好老百姓的救命钱。
●百事通办场景。结合“互联网+医保”，实现参保登记、征缴转移、待遇核定、结算管理等业务统一办理、掌上办理、随时办理；配套建立“百事通”AI小助手，细化办事流程路径，实现医保事项能办、快办、好办。
●“医药一家”场景。结合医保结算机制，为药店定制全省统一运行的经营管理系统，提供零售、库存、营销管理等多重功能服务，支持条码管理、处方售药、融合支付等多种业务模式，汇聚药店结算、经营、行为数据，引入“互联网+”视频监控，实现医保监控关口前移，规范购药行为，实现医保医药一体化管理。
在此基础上，将对医保核心业务进行流程再造，构建整体协同高效的医保政务运行体系。依托医保省级平台与国家级平台之间的协作互通，到2025年基本实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”。
问：浙江在“互联网+医保”方面有哪些好的政策和做法？
答
去年新冠疫情爆发后，为解决群众疫情期间就医难题，浙江省在全国率先开通网上问诊复诊，线上医保支付，线下药品配送到家的服务。据统计，在省本级和杭州、宁波、温州、嘉兴、金华、衢州、台州、丽水等8个设区市开通了部分的三级医院、二级医院和社区医院的互联网+医保支付，形成了“互联网+医疗+医保支付+物流配送”一体化服务模式，让患者足不出户就能享受到便捷的医疗和医保服务。
去年，省医疗保障局又先后出台《关于加快推进“互联网+医保”发展 促进医保数字化转型的意见》《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》，公布首批浙江省“互联网+”医疗服务价格项目，将慢性病复诊费和药品费纳入医保支付范围，推进医保数字改革和制度创新。据不完全统计，目前浙江省纳入医保定点的互联网医院有222家，线上会诊、复诊医保结算人次已达12.3万人次，线上支付2740万元。
下一步，按照《浙江省医疗保障条例》有关规定，将进一步加大互联网+医保的推进工作。主要是三个方面：
拓面，今后“互联网+医保”要拓到所有的统筹区；
扩点，把有条件实施互联网医疗服务符合条件的定点医疗机构都纳入到“互联网+医保支付”的范围；
增项，逐步将适宜的互联网诊疗项目纳入医保支付范围。
问：浙江正在积极推广商业补充保险，杭州市推出的“西湖益联保”深受欢迎，但很多人对如何理赔还不是很清楚，这方面有什么便民举措？
答
2020年，省医疗保障局联合多部门出台《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，支持商业保险发挥补充作用。
为实现“便民理赔、无感结算”，今年3月出台《关于做好商业补充医疗保险“一站式”结算的通知》，通过部门协作、信息共享、流程优化，在基本医保、大病保险和医疗救助刷卡直接结算基础上，将商业补充保险纳入“3+N”一站式结算范围。参保人员在定点医药机构发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助等报销结算后，剩余医疗费用符合商业补充医疗保险赔付范围的，一并在定点医药机构刷卡直接结算，不需要患者再向保险公司申请理赔。
今年8月31日前，浙江将实现市域范围商业补充保险“一站式”结算；到2022年底，实现省域范围商业补充保险“一站式”结算。
问：今年年初国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，将于5月1日开始实施。医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。浙江去年一年里在基金监管方面做了哪些工作，今年监管重点是什么？
答
去年以来，浙江加强医保智能监管和信用体系建设，加快构建医保基金综合监管体系，积极推进国家创新基金监管方式试点工作，取得了比较好的成效。浙江坚持医保监督检查全覆盖与重点专项治理相结合，自查自纠与飞行检查相结合，外部监管与内控检查相结合，2020年，全省共查处定点医药机构18000多家、追回基金11亿元。探索建立能统一、可比较的绩效评价体系，制定出台基本医疗保险基金绩效评价管理办法。在国家局对全国各省（市、区）2019年基本医疗保险基金运行试评价中，浙江省职工医保和城居医保基金运行评价结果在32个省市中分别排第一、第二，交出全国领先高分报表。
今年，浙江将认真执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，继续保持高压态势，持续打击欺诈骗保行为，重点打击医保领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为；推进基金监管集成创新试点建设，夯实信用监管基础，切实加强管理，守护好老百姓就医的“钱袋子”。
来源：浙江发布 作者： 编辑：郑海云
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