11月1日，杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”2023年度参(续)保启动会在之江饭店举行，这个由杭州市医疗保障局指导支持的民生保障项目第三年投保通道正式开启，即日起至2023年2月10日，凡是参加浙江省本级医保和杭州市基本医保的参保人，均可投保。

启动会上发布了2023年度西湖益联保产品方案，在原责任基础上再次进行了全方位升级：总保额升至320万元，强化了罕见病特定人群保障；责任一和责任二起付线分别下调至1.1万元和0.5万元，进一步扩大受益面；新增“医保超限”项目和罕见病专项药品，进一步提高保障水平；合理调整赔付比例，提高大病保障力度。

响应党的二十大报告要求 助力构建多层次保障体系

刚刚闭幕的党的二十大在报告中明确指出，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。具体提出，要健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面。

杭州市医疗保障局副局长周利光在启动会上表示，“西湖益联保”自2021年推出以来，发展稳中向好，是同类产品中的优秀代表，得到社会各界广泛认可。特别是在防范因病致贫返贫、实现参保群众医疗费用梯次减负方面发挥了重要作用，成为缩小城乡、职业之间等不同人群医疗保障待遇差距，促进共同富裕的创新之举。

主承保方、中国人寿杭州市分公司总经理齐顺扬介绍，新一年度“西湖益联保”将通过扩展保障责任、增加保额、降低责任起付线等方式，扩展产品保障范围，同时进一步提升客户服务能力、扩大人群覆盖范围、加强宣传推广工作，让更多人参加“西湖益联保”，让更多人在保障中获益。

“西湖益联保”由杭州市医疗保障局指导支持，中国人寿、人保财险、太平洋寿险、泰康人寿、平安产险等5家保险公司共同承保。

2023年度产品方案包括四大保障责任：

责任一，医保目录内合规自付补充医疗保障；

责任二，自费药品、诊疗项目及医用材料补充医疗保障；

责任三，特定肿瘤及危重症创新药品、耗材、诊疗项目医疗保障；

责任四，罕见病专项药品医疗保障。

再次全面升级产品方案

新增“医保超限”项目报销

“西湖益联保”2023年度产品方案在本次启动会上正式发布，针对保额、起付线、保障责任、赔付比例等四大4大核心内容再次进行了全方位升级优化，总结起来可用“高、低、广、优”四个字概括。

高——报销额度更高。罕见病保额从10万元提高至15万元，总保额从315万元提升至320万元，强化特定人群保障。

低——报销门槛更低。责任一起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二起付线由从0.7万元降至0.5万元，扩大受益面。

广——报销范围更广。新增“医保超限”项目，将需自费承担的超限药品、材料及诊疗项目纳入责任二保障，同时新增罕见病药品种类，进一步提高产品保障水平。

优——报销比例更优。责任一、责任二合理分配赔付比例，随着医疗费用的提高，赔付比例逐渐升高，提高大病保障力度。

共保体对外联络人、中国人寿杭州市分公司健康保险部经理朱爱民表示，目前市民的大病负担，主要来自医保外自费和医保内超限自费，2022年度西湖益联保将医保外自费项目纳入保障责任，这次又新增医保内超限项目报销，意味着主要自费项目均已纳入保障责任，将进一步减轻参保市民大病负担，充分体现补充医保的作用。

据介绍，“医保超限”主要指超医保报销限定适应症的情况、超医保报销限额部分、超医保报销限定使用范围的情况。

比如血管支架、起搏器等，医保对单次住院使用费用限额3万元，3万元以内按医保政策报销，3万元以上费用即属于“医保超限”，归为自费。

今年1-9月赔付近5亿元

全年赔付率预计超90%

“西湖益联保”的理赔情况一直是市民关注的焦点，共保体在启动会上公布了今年的成绩单：2022年1-9月，西湖益联保共赔付超7万人、近40万人次，累计赔付金额近5亿元，赔付率约70%，预计全年赔付率将超过90%，即2022年度筹集的保费，90%以上用于减轻参保市民的大病负担。

86岁的龚先生家住上城区望江街道，2021年7月不幸查出患有白血病。

老人每个月退休金不到五千元，积蓄也不多，他告诉医生，最多只有十万元看病，如果费用太高，就保守治疗。

儿女孝顺，根据医生处方买创新靶向药“唯可来”，一天四片，一片350元，光吃药一天就要1400元，正好是家里冰箱的价钱。

“一天吃掉一台冰箱，肉痛！”老人说。

幸好子女连续两年为老人购买了“西湖益联保”，2022年该药被纳入保障责任，最多可报销60%。

今年上半年，龚先生医疗费总共花了20.4万元，医保报销3.4万元，“西湖益联保”又报销了7.3万元，二者合计为老人减轻了一半医疗负担。

病体初愈的龚先生感谢医保和西湖益联保给了他“第二次生命”。

家住上城区小营街道的李先生也得到了“西湖益联保”的帮助，去年3月，年过八旬的他不幸确诊四期肺部恶性肿瘤，他自觉没有希望，加之经济情况不佳，想放弃治疗，老伴和儿女倾尽全力为他治疗。

今年年初，由于出现耐药性，李先生的靶向药开支从一个月1.4万元升至2.6万元，全部自费。多亏儿子连续两年为全家人购买了“西湖益联保”，今年所用的靶向药“沃瑞沙”纳入保障责任，每个月药费降到1.03万元。

今年上半年，李先生治病总共花了22万元，其中医保报销6.9万元，“西湖益联保”又报销了7.4万元，二者合计为他减负65%。

“150块钱报销七万多，到哪里找这么好的保险？而且西湖益联保报销很爽快，不用填表格、写申请之类的，处方提交一两天就批下来了，后面只要付报销后的部分，就可以到药店配药。”李先生的老伴对“西湖益联保”赞不绝口。

自2021年上线以来，西湖益联保累计已赔付近90万人次，赔付金额超10亿元，对医保未能覆盖的范围进行了有效补充，梯次减轻了重特大疾病参保患者的就医负担，充分体现了补充医疗保险的作用。

投保通道开放

可用医保个账为全家人投保

“西湖益联保”2023年度投保通道已经开启，即日起至2023年2月10日，浙江省本级和杭州市基本医保（含职工医保、城乡居民医保）参保人员均可投保。保单2023年1月1日0时生效，保障期至2023年12月31日24时。

与前两年一样，2023年度“西湖益联保”仍然不限年龄户籍职业，可带病投保，理赔不打折。同时理赔便捷，责任一、责任二执行医院端“一站式”结算，随医保同步报销，责任三、责任四通过微信公众号线上理赔直付，免除跑腿烦恼。

投保渠道包括“西湖益联保”微信公众号、承保公司投保二维码、浙里办、支付宝、线下服务窗口等五种方式，可使用现金支付，也可使用医保个人账户历年余额支付，并支持使用医保个账为同为浙江省本级或杭州市基本医保参保人的家人投保。

如在2022年投保时勾选了延续保障服务，系统将于11月6日前为符合条件的保单通过医保个账完成2023年连续投保工作。个账余额不足的，也可使用微信、支付宝、现金等方式支付。

保费方面，参加浙江省本级子女统筹医保的未成年人、杭州市少儿医保、大学生医保参保人按100元/年收取，其他人150元/年。

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现场提问

问题一：责任二新增“医保超限”项目，什么是“医保超限”项目，能否举个例子，为什么要新增该项目?

答：在基本医保目录内，有一类定义为医保超限项目，其虽属于基本医保目录范围内的品种，但医保报销需要特定的要求，对于不符合基本目录限定支付要求的，超出基本目录限额部分的药品和医用材料费用。简称“医保超限”，主要指超医保报销限定适应症的情况、超医保报销限额部分、超医保报销限定使用范围的情况，不含项目单价超合理定价标准的情况。

比如在肺癌治疗中有一款常用药物叫贝伐珠单抗，这是一个抗肿瘤新生的药物。在医保目录中，这个药物的限制是和以铂类为基础的化疗联用，用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞非小细胞癌患者的一线治疗。医保这个限制非常严格，也就是说，贝伐珠单抗必须和化疗联用，才能用医保报销。但在临床诊治过程中，根据具体病情，根据指南的推荐，医生会用到靶向药联合贝伐珠单抗。这样的治疗方案就超出了医保规定的使用范围。贝伐珠单抗一支要两千多，整个治疗过程中可能需要多次使用，自费费用有点高。又如血管支架、起搏器等，医保对单次住院使用费用限额3万元，3万元以内按医保政策报销，3万元以上费用被归为自费。

目前很多重病负担重主要是自费项目，包括自费药品、诊疗项目及医用材料，除了医保外的自费项目，也就是我们常说的丙类项目，医保超限也是很大一块，2022年西湖益联保将医保外自费项目纳入保障责任，很大程度上减轻了参保市民的大病负担，这次将新增医保超限项目报销，意味着大部分价格合理且治疗必须的自费项目已纳入西湖益联保保障责任，这将进一步减轻参保市民大病负担，充分体现补充医保的作用。

问题二：什么是责任二价格合理性要求?为什么要设置此限制?

答：责任二价格合理性要求：自费药品和自费医用材料须符合浙江省药械采购平台集中采购范围和价格标准，其中对单价5000元以上的高额自费药品不列入本项赔付责任。对于纳入医保支付范围但单项费用超过医保支付限额的医用材料，其6万元以内部分扣除医保支付限额后纳入相应责任赔付。诊疗项目价格须符合浙江省医疗服务价格项目目录内的标准。

西湖益联保与基本医保一样，重在普惠，是为了让所有人都能享受医疗保障，必须合理治疗，价格合理性要求是防止过度治疗浪费社会资源，并且保证项目可持续良性发展，这是一件非常重要的事，同时我们也非常期盼和呼吁各大抗癌或罕见病药企等，能够主动降价让利，这样会惠及更多的老百姓。

问题三：2023年度“西湖益联保”产品的特点是什么?

答：可以用四个字来归纳2023年产品特点：报销额度更高、门槛更低、范围更广、比例更优。

1、报销额度更高：针对罕见病保额进行进一步提高，强化对医疗保障强需求的罕见病群体的保障，总保额从315万元提升到320万元。

2、报销门槛更低：责任一、责任二起付线下降，同时责任二保障责任扩展，扩大受益面，提高被保险人获得感。

3、报销范围更广：将超限药品、材料及诊疗项目纳入责任二保障，同时新增罕见病药品种类，进一步提高产品保障水平。

4、报销比例更优：责任一、二合理分配赔付比例，随着医疗费用的提高，赔付比例逐渐升高，提高大病保障力度。

问题四：我的朋友今年住院花了7万元钱，医保报销了2万元，自己支付了5万元，为什么西湖益联保没有赔?

答：“西湖益联保”是杭州市根据中央及省市相关文件精神，由市医疗保障局联合银保监等行业主管部门推出的政府民生项目，参保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等投保限制条件，主要保障大病，建立多层次医疗保障体系，切实有效解决参保人员因病致贫或因病返贫问题。我们运营一年多来，一直注意倾听各级医疗专家的意见和建议，在保费收支平衡情况下，通过动态优化产品责任，做好对基本医疗报销的补充。2022年优化后，基本可覆盖各类医疗自费情况，对个别的，这里我们需要了解其实际医疗费用支出情况，我们进一步核实。因为2022年优化很大一部分就是解决您朋友这种情况。

对个别有理赔疑问的，可拨打服务专线400-096-2218咨询。

问题五：2022年度“西湖益联保”的赔付情况如何?

答：2022年1-9月底，“西湖益联保”一共赔付金额近5亿元，1-9月份赔付人次近40万人次，受益人数超过7万人。

今年较大案例：某男，22岁，大学生。因血友病，2022年多次规定病种门诊及住院治疗。发生的医疗总费用合计220.82万元，医保报销合计65万元，经西湖益联保报销120.45万元，最后个人只需承担35.37万元，西湖益联保减负率达77%。

2023年度“西湖益联保”常见问答

一、和2022年保障内容相比，2023年西湖益联保有哪些升级?

答：主要是保额、起付线、保障责任、赔付比例这4大项内容的升级优化。

降低起付线，扩大受益面：责任一“大病保险补充医疗保险”起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二-1“医保目录外相关药品补充医疗保障”、责任二-2“医保目录外自费诊疗项目及自费材料补充医疗保障”的起付线从0.7万元降至0.5万元。

扩展产品责任，提升保障水平：新增“医保超限项目”，也就是扩展了责任二的保障范围，将医保目录内但超基本医保限定支付条件的自费药品、自费诊疗项目及医用材料费用（均不含药店购买）纳入保障。此外新增辅助生育补助，对接受胚胎培养和胚胎移植两项治疗费用，给予一定限额补助，补助限额为：胚胎培养费用报销限额为0.15万元/年，胚胎移植费用报销限额为0.15万元/年。

合理调整赔付比例，侧重大病保障：责任一、责任二合理分配赔付比例，随着医疗费用的提高，赔付比例逐渐升高，提高大病保障力度。

提高保额，强化特定人员保障：针对罕见病保额进一步提高，强化对医疗保障强需求的罕见病群体的保障。总保额从最高315万元升至320万元。

二、什么是“医保超限项目”?

答：本次优化的一大亮点是扩展了责任二的保障范围，将医保目录内但超基本医保限定支付条件的自费药品、自费诊疗项目及医用材料费用（均不含药店购买）纳入保障。

医保目录内但超基本医保限定支付条件，简称“医保超限”，主要指超医保报销限定适应症的情况、超医保报销限额部分、超医保报销限定使用范围的情况，不含项目单价超合理定价标准的情况。

为什么要设定医保超限项目？

首先不是所有医保目录都有支付限定，只有部分药品、材料和诊疗项目有限定；另外，医保是全民共享的基础保障，是为了让所有人都能享受医疗保障，必须合理治疗，防止过度治疗浪费社会资源，这是一件非常重要的事。

当然，在实际诊疗过程中，医保超限也会给我们带来一些不便。

比如，在肺癌治疗中有一款常用药物叫贝伐珠单抗，这是一个抗肿瘤新生的药物。

在医保目录中，这个药物的限制是和以铂类为基础的化疗联用，用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞非小细胞癌患者的一线治疗。

但在临床诊治过程中，根据具体病情，根据指南的推荐，医生会用到靶向药联合贝伐珠单抗，而不是化疗，这样的治疗方案就超出了医保规定的使用范围，此即“医保超限”，被归为自费。

三、“西湖益联保”2022年赔付情况如何?

答：2022年1-9月，“西湖益联保”赔付超7万人、近40万人次，赔付金额超近5亿元。自2021年1月上线运行以来，“西湖益联保”已累计赔付超90万人次，赔付金额总计超10亿元。

四、购买保险有什么限制吗?什么人都可以购买吗?

答：浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员均可购买，没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制。

五、什么时候可以开始购买这个保险?保单什么时候才能生效?可以保障多久?

答：2022年11月1日0时起至2023年2月10日24时止开放投保，新生儿、转业军人等特殊群体在以上参保期外按规定首次参加基本医疗保险的，中途也可参保。保单生效日为2023年1月1日。保障期一年，2023年1月1日-2023年12月31日。

六、西湖益联保有免责期吗?

答：无免责期。新生儿、转业军人等特殊群体中途参保可享受基本医保、大病保险政策的无免责期。首次投保客户免责期与基本医保待遇等待期保持一致。

七、保额有多少?

答：总保额320万元（责任一医保目录内合规自付补充医疗保障120万元；责任二自费药品、诊疗项目及医用材料补充医疗保障120万元；责任三特定肿瘤及危重症创新药品、耗材及诊疗项目医疗保障65万元；责任四罕见病专项药品医疗保障15万元。

八、购买(投保）这个保险可不可以刷医保卡?可不可以给家人投保?

答：可以，“西湖益联保”鼓励为直系亲属（父母、配偶、子女）或近亲属参保，但被保险人须为浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。 

“西湖益联保”允许采用医保个人历年账户余额支付，订单在支付环节，可选择“个账支付”按钮，确认支付。

九、已经参加了基本医疗保险，自己又买了商业大病保障险，还有必要买这个吗?

答：有必要。本产品是医疗保障局等政府职能部门联合银保监等行业主管部门推出的政府民生项目，不但包括住院、医保政策内费用，还包括规定病种产生的门诊费用、自费药品、材料、诊疗项目、高额创新药品及罕见病药品等，保障责任广，且涵盖既往症，可以与商业大病保险相互补充。

十、如果已经购买了其他保险产品，再买“西湖益联保”，报销顺序是怎样的?

答：通过省内定点医疗机构端刷卡“一站式”结算的人员，责任一、责任二会与基本医保一起实现“一站式”结算，故理赔顺序在其他商保之前；若由于其他原因基本医保未报通过线下零星报销，需通过社保或者商保公布的服务网点进行基本医疗保险申请报销，在基本医疗保险报销的同时将进行商保报销，故理赔顺序在其他商保之前；若在省外“一站式”结算的客户，因“西湖益联保”未能实现跨省“一站式”理赔，客户也需要通过杭州市各医保分中心服务大厅合署办公窗口或者商保公布的服务网点进行基本医疗保险申请报销，理赔顺序根据客户自身需求而定，也可以先通过其他商保进行报销后再通过相关网点进行报销。

十一、如何申请理赔报销?

答：“西湖益联保”后续可与医保信息系统接通，执行出院等刷卡“一站式”理赔结算，即出院时通过医保系统直接结算报销。其他不符合刷卡“一站式”理赔结算的零星报销，需到医保服务网点专设窗口或者商保公布的受理网点进行办理，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口或者商保公布的受理网点办理。创新药品及罕见病药品须通过“西湖益联保”微信公众号进行申领，审核通过后可到指定药店取药或申请送药上门，执行药店直付。质子、重离子产生的相关费用报销需线下提交到中国人寿公布的十家客服网点办理。

十二、异地就医（在外地看病就医)可以理赔吗?如何申请?

答：参保人员转外就医需符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的，本项目按正常享受相应保障待遇。若未按规定办理相关备案手续的，或临时外出就医的，发生的相关医疗费按90%计入报销范围。具体理赔申请详见公众号《理赔须知》等相关内容。

十三、企业客户如何购买?

答：可以关注“西湖益联保”公众号，点击服务中心选择企业预约填写相关信息即可，后期会有后台人员进行跟进主动联系有意向的客户单位。