浙里医保·西湖益联保发布2021年度理赔服务报告

西湖益联保全年赔款5.42亿元 6万多人获赔，人均赔款8672元

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有了医保就能买，医保报完还能报；每天只需四毛钱，大病无忧一整年；患病得保障，无病保安心……2021年初，旨在构筑多层次医疗保障体系、加强市民抵御大病能力、防范因病致贫返贫的杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”上线，吸引了470万杭州市民踊跃参保。

项目平稳运营一年多，运行情况如何？日前，西湖益联保共保体发布经第三方审计的运营情况报告，其中与广大市民息息相关的是理赔服务，一起来看看。

6.25万人获赔5.42亿元

报告显示，“西湖益联保”2021年度总体赔付6.25万人，总赔付金额5.42亿元，平均每天有超过150万元用于减轻参保市民的医疗负担；简单赔付率76.84%（相当于每100元保费，就有76.84元用于赔付），按照90%赔付率的约定，部分结余滚存至2022年和2023年用于提升待遇赔付。

赔付率是反映保险产品保障能力、惠及水平的主要指标之一，“西湖益联保”是国内主要城市中第一个约定赔付率不低于90%、不以盈利为目的的商业补充医疗保险，充分体现惠民性质。

从四大保障责任来看，“西湖益联保”2021年度在为参保市民分担医疗负担方面发挥了积极作用，其中责任一（大病保险补充保障）和责任二（住院和规定病种门诊医保目录外合理药品材料补充保障）及产品优化理赔（省内住院合理治疗所需自费诊疗项目、医用材料）赔付合计占比约92%，责任三（特定肿瘤及危重症创新药品耗材等保障）和责任四（罕见病专项药品医疗保障）赔付合计占比约8%。

特别值得一提的是，2021年“西湖益联保”响应市民呼声，根据实际诊疗需求，对产品进行优化理赔，将省内住院合理治疗所需的自费诊疗项目、医用材料纳入保障责任，并对符合条件的医疗费用进行追溯理赔，该部分赔付金额高达2.33亿元，占比约43%。

这次优化理赔进一步降低了参保市民的大病医疗负担，比如恶性肿瘤创新疗法“达芬奇”机器人手术和“托姆刀”断层放疗，手术费用高达数万甚至数十万元，且未进入医保，优化理赔后，只要符合理赔条件，“西湖益联保”可以报销约一半。

“一站式”结算占比92%

除了赔付率高，“西湖益联保”的赔付效率也堪称神速。全年48.19万人次赔付，也就是有48.19万件理赔案件，按照每个工作日8小时计算，相当于平均每分钟赔付1.33件。

如此高效的理赔速度，得益于“西湖益联保”创新的一站式结算功能。由于无缝衔接基本医保，“西湖益联保”在进行责任一和责任二理赔（含产品优化理赔）时，采用类似于医保的报销方式，无需参保市民提交各类单据，也不用提交理赔申请和事先垫付，出院时跟随基本医保一起报销，该类赔付占比约92%，极大地方便了参保市民，并有效减轻了费用负担。

恶性肿瘤特药和罕见病专项药虽然不能“一站式”结算，但参保市民只需在“西湖益联保”微信公众号上简单几步操作，就能提交用药申请，审核通过后到指定药店支付报销后的余款即可，同样非常方便。

从理赔看杭州人健康秘密

分析过去一年的理赔数据，还可以发现杭州人的一些健康“秘密”。

比如0-18岁儿童及青少年在全部参保人中的占比仅为12.36%，但人均赔款有1.51万元，比全年龄段人均赔款高出72%，这意味着儿童及青少年一旦发生重大疾病，其医疗费用支出更高，因此建议父母为该群体积极参保，以增强抵御重大疾病的能力。

健康状况本来就不理想，还被普通商业保险拒之门外的老年人，因为有了“西湖益联保”，养老生活也可以更轻松一点。报告显示，60岁及以上老人参保人数占比不到30%，赔付人数和赔付总额均占了约60%，在所有年龄段中，受益最为明显。

从性别上来看，男性参保人数和获赔人数均略低于女性，但人均赔款却比女性高了约36%，由此可以推导出，参保市民中，男性罹患较重疾病的人数多于女性。作为家庭支柱，这部分群体的参保意识还有待加强。

特药方面，“西湖益联保”2021年度38种特药覆盖15种癌症，包括3种杭州市高发癌种：肺癌、乳腺癌、结直肠癌，理赔数据与此基本吻合，其中赔付前两位的肺癌和乳腺癌特药，合计占比超过60%。

需要注意的是，脑瘤特药总赔款虽然只排第三，但人均赔款超过17万元，远远高于其他特药。

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