推进分级诊疗难，“双向转诊”理想很丰满，现实很骨干。目前，大医院人满为患，基层医疗卫生服务机构门可罗雀已是普遍现象。昨天，杭州市政协举行“完善社区医疗卫生服务运行机制”民主议政会，与会的政协委员和党派代表共同把脉“双向转诊”。

    杭州市政协教科文卫委员会在调研报告中指出，“‘双向转诊’政策，在分级诊疗还没制度化的大环境下，各级医疗机构开展同质化竞争，预约诊疗几乎成为‘双向转诊’的全部内容。”

    致公党杭州市委会的代表提出，“目前杭州各城区‘双向转诊’虽然形式多样，但收效甚微，真正通过这些渠道进行‘双向转诊’的病人还是少数。”

    【现状】 A 有些“双向转诊” 只在社区挂个上级医院专家号

    2009年医改方案提出，要逐步实现分级诊疗和综合医院与社区卫生服务机构间的“双向转诊”，并加强监管。“双向转诊”制能建立合理的诊疗模式，真正实现“小病在社区，大病上医院”，合理分配医疗资源，从而使患者在社区卫生服务机构通过向大医院转诊，共享医院诊疗设备。

    杭州市卫生局为此采取不少举措，比如，在社区卫生服务中心开设联合门诊，可预约等级医院专家的门诊，建立影像、心电中心进行远程会诊等等。

    各主城区也纷纷出招，和特定医院建立各种形式的“双向转诊”模式。比如，上城区和浙大一院、浙医二院建立合作关系，浙大一院、浙医二院的专家号向上城区所有社区卫生服务中心开放预约。浙医二院还和一些社区卫生服务中心签订《“连贯共赢专科定点转诊”合作协议书》，致力于帮助社区卫生服务机构打造一个和三级医院同质化的康复科。同时将该院康复科、神经内科、骨科中相对稳定的病人转至社区卫生服务机构，继续进行2-3月的康复治疗。

    但从目前的大量调研看，双向转诊实施过程中仍存在诸多难题。

    代表致公党杭州市委会发言的杭州市上城区中西医结合医院院长助理张虹说，“经了解发现，目前各区‘双向转诊’虽然形式多样，但收效甚微，真正通过这些渠道进行‘双向转诊’的病人还是少数。”

    虽然开设了联合门诊，但因大医院专家工作繁忙，在社区卫生服务机构的坐诊时间无法保证；各种面向社区卫生服务中心开放的专家预约平台，严格来说，没经过社区的转诊，只是居民在社区卫生服务机构挂了一个上级医院的专家号。

    “目前的‘双向转诊’，很多只是单方面的转诊。”张虹说，“在社区卫生服务机构就诊的病人通过各种渠道转到大医院，然后就‘失联’了，病人在大医院的诊断治疗情况，社区医院全科医生并不了解，何时回来，后续需要怎样的随访治疗，全科医生也不清楚。即‘转上’后，没再‘转回’。”

    B 社区卫生服务机构 硬件设备没配齐且药品缺少

    在大众眼里，似乎社区卫生服务机构医务人员普遍学历不高、技术不精，只能量量血压，医术不行，于是他们不愿到社区首诊，也不愿在大医院康复到一定程度后转回社区医院，担心社区医院软硬件不力，会耽误治疗，影响康复。

    代表民进杭州市委会发言的杭州市三院眼科主任杨灵萍说：“我们这次调查了30个病人，他们是在大医院住院治疗后病情稳定可转回社区卫生医疗服务中心治疗的，有28例不愿转回社区卫生医疗服务中心，但如果大医院的医生能去社区卫生医疗服务中心的病房查房，有26例则愿转回社区卫生医疗服务中心治疗。可见，‘双向转诊’制不能落实，与社区医疗卫生服务中心优质医疗资源缺乏有关。”

    杭州市政协教科文卫委员会，对主城区12家社区卫生服务中心的调查数据作了如下分析：

    “2009年，平均每个中心的药品种类达736种，2013年下降为450种，减少280种。国家基本药品307种，2013年可采购到的仅234种，一些廉价药品长期采购不到。”

    “药品少”，成为基本药物政策实施以来，群众反响最强烈的问题。

    “现有制度下，社区卫生服务中心及综合性医院，对转诊都没太大积极性，转与不转一个样，双方并不是特别愿意放任病人转走。”

    张虹说：“对‘双向转诊’的考核，没有真正落到实处，双方医务人员不太愿付出更大的努力，来劝说病人转诊，更多的只是流于形式，上级有要求，就象征性地完成几个指标。”

    【对策】 A 出台医保政策 推动建立强制性首诊制

    由社保部门出台相应政策，强力推行社区医疗机构首诊负责制度。对首诊在社区的居民，在诸如支付比例及支付范围等方面，给予更大的优惠与倾斜，通过制度及经济杠杆，逐渐引导百姓的就医习惯。

    加快社区卫生服务机构建设，解决基本药物品种过少问题。

    政府应该加大对社区卫生服务中心的投入，给予政策及财政的支持。对百姓反映强烈的基本药物不能满足病人需求的问题予以重视，通过各种渠道予以解决，比如放宽基本药物政策，或在社区卫生服务中心附近设立公益性药房，让其支付比例等同于社区医院，以补充基本药品目录的不足。

    B 全科医生终身培训计划 建立得更规范

    全科医生培训应该有个长期计划，除了对新毕业的医师进行全科医师规范化培训外，应该规定全科医生在前期经过转岗培训及规范化培训后，以后每五年为一周期，在周期内应到定点综合医院进行为期三个月至半年的进修，并将其纳入继续教育学分。达不到者，不能晋升更高一级的职称。

    社区卫生服务中心已进行了绩效工资改革，下一步公立医院可能也要进行，可是改革规定了总额，却没有一个逐年增长的机制，不利于调动医务人员积极性。绩效工资应该每两年根据物价及通货膨胀等等都有一定的增幅，同时将双向转诊纳入医师的绩效考核，调动双方的积极性。

    综合医院医生应与社区医院的责任医生建立点对点的联系，确保至少是经过“下转上”的病人，及在公立医院住过院的病人，能及时转回责任医生手中进行康复，或者随访。

    以此，为畅通信息化平台做保障，确保病人在双方医院的就诊信息，能在双方医生手中及时查询及反馈。